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肝衰竭患者的人工肝支持

1背景

在血液透析的一个新概念出现20年后，体外白蛋白透析（extracorpo

realalbumindialysis，ECAD）仍然是主要的人工肝支持手段。白蛋白

透析设备可以大量地移除晚期肝病患者体内的水溶性分子、白蛋白结合的

分子、药物、毒素等。在三种常用的吸收再循环系统中（MARS、百特、Dee

rfield），成分血浆分离吸附系统Prometheus（Fresenius）和单通道白蛋

白透析（singlepassalbumindialysis）MARS是最常用的系统。最近，

血浆置换也用于肝衰竭患者。

MARS用于各种肝衰竭，包括急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、

慢性肝衰竭急性发作（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）、肝移

植和肝切除后的肝功能不全和肝衰竭、难治性瘙痒、药物过量和继发性肝

功能不全。采用MARS的白蛋白透析用于各个学科，包括内科ICU、外科IC

U、肾病科、肝病科、移植中心等，临床实践差异也很大。尽管有很多临床

RCT和meta分析，关于ECAD对患者预后的影响，以及最佳的治疗流程等都

不明确。对于重症患者，多器官支持治疗（multiorgansupporttherapie

s，MOST）可以同时支持衰竭的器官。这里主要探讨终末期肝病和器官功能

不全如ALF和ACLF应用白蛋白透析的适应证和模式等。

科学委员会提出了以下几个问题。⑴肝支持治疗白蛋白透析的原理。

⑵哪些患者适宜白蛋白肝透析。⑶白蛋白肝透析的最佳时机。⑷白蛋白肝

透析的最佳技术方案。⑸白蛋白肝透析时安全性的监测问题。

1.肝支持治疗白蛋白透析的原理

1.1白蛋白代谢

白蛋白是一种水溶性67kDa的蛋白，中性ph下带负电，仅在肝细胞

合成，半衰期约20d。白蛋白是重要的转运分子，包括各种脂肪酸、亲脂类

毒素、激素、维生素、金属、代谢物质和药物等。血管内白蛋白120g，血

管外间隙240g，两者每小时的交换速率为4%-5%。白蛋白通过有孔的毛细

血管如肝窦的内皮渗漏，而在肾小球滤过膜也有少许的渗漏。内皮表面有6

0kDa糖蛋白受体的器官导致内化（internalization）和小窝蛋白依赖性

胞吞（caveolin-dependenttranscytosis）。白蛋白可以躲避膜新生儿F

c受体与内涵体结合导致的胞吞作用，这个过程比载货白蛋白更快。通过淋

巴系统的毛细血管腔外的白蛋白再循环，以及通过与立方蛋白和蛋白结合

形成受体复合物而从肾小球滤过膜的再循环，可以延长白蛋白的半衰期至2

8个循环。对于包括肝肾综合征在内的急慢性肝衰竭的治疗就是基于吸附、

透析和血浆滤过等体外技术，移除这类白蛋白结合毒素。

1.2白蛋白透析为基础的疗法

采用MARS技术的体外白蛋白透析设备是一种类似血液透析的技术，以

方便进行半选择性移除白蛋白结合毒素。与标准血液透析相反，富含白蛋

白的透析液可以吞噬白蛋白结合毒素。这个方法与血浆置换相比选择性更

高，因为透析膜可以极大地排除分子量30kD的分子。机制包括从白蛋白

f分离白蛋白结合毒素，与透析膜间断结合，将白蛋白结合毒素导向透析膜，

分离后结合至透析液白蛋白。驱动力是血液和透析液之间白蛋白结合毒素

的跨膜浓度梯度。为了维持这种梯度，透析液白蛋白通过透析器内的新鲜

白蛋白持续地替换。

MARS采用三种不同的液体腔室，包括血液管路，白蛋白管路和透析管

路。可以持续或间断（608h/d）进行。根据患者的血流动力学状态，血液

流速设计为150–250ml/min。透析白蛋白的泵速为150ml/min，与碳酸

氢钠缓冲透析液相反，然后是活性炭二氨交换柱。可以用枸橼酸钠局部抗

凝或肝素全身抗凝。

1.3MARS体外白蛋白透析在不同肝衰竭患者的适应证

体外白蛋白透析用于大部分肝衰竭的挽救治疗，或作为肝移植的桥接

对于大多数适应证，肝衰竭的患者需要进行临床和生物学评估，筛查病因

学、感染和其他加重的因素，治疗，以及肝支持疗法之前内科治疗的优化。

体外白蛋白透析的目的是为肝再生提供局部和全身的环境。MARS的时机应

该考虑肝病纤维化的程度，剩余的肝功能和肝再生的潜能。除了存在多器

官功能衰竭，肝移植作为根治治疗应该和移植团队会诊。