医院培训课件：《危重患者的护理常规》.pptx

危重患者的护理常规;一、掌握危重病人观察的内容

二、掌握意识的分类及正确的判断;病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制订护理计划，注意病情的微小变化。

;对危重病人的病情观察应从以下几个方面进行：①生命体征。②意识变化。③瞳孔变化。④精神状态。⑤一般情况(如表情与面容；皮肤与粘膜；姿势与体位；排泄物、呕吐物、饮食、睡眠；治疗后反应等)。在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。

;1.呼吸正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则。

频率异常

呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次分。?

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

深度异常

深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。

浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。;节律异常

潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。

声音异常

蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。

鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

呼吸困难

吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、

气管异物、喉头水肿等。

呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、

阻塞性肺气肿。

混合性呼吸困难常见于重症肺炎，

广泛性肺纤维化、肺不张、大量

胸腔积液。

;2.脉率

脉搏测量：一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。

(1)脉率：成人60-100次/分.

成人脉率??60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。?

成人脉率＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。;(2)脉搏节律异常

间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。

脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。

(3)脉搏强弱异常

洪脉：脉搏强而大，如发热。

细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全

交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。

奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。

;3.血压

正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位

部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

4.体温

发热程度的判断

低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上

及时行降温处理。;1.意识状态的观察

意识障碍程度的判断：

嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。?

意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力完全或部分发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。

昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。;昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、

浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。

中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有痛苦表情或动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。

深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。

;2.瞳孔的观察

瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。

(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑危损伤等。

(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。

(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。

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