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残疾儿童康复档案
^儿童姓名__________________
性别______________________
年龄______________________
身份证号___________________
康复机构___________________
填表日期_______________
残疾儿童咨询表
询日期：记录者：_________________
儿童个人资料：
姓名：出生日期：性别：男（）女（）
:
诊断曾接受过治疗：出生地点：
家庭资料
监护人姓名：联系电话：
儿童之起居生活主要由谁协助照顾：
觉：正常（）有视障（）听觉：正常（）有听障（）
■痫：有（，没有（）有服药（）
家居生活技能：
进餐：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）
食物质地：软（）硬（）流质（）
喝水：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）
通常使用：奶瓶（）杯（）勺子（）吸管（
如厕：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）
口语表示需要（）手势表示需要（）
梳洗：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）
备注：
穿衣、穿鞋袜：独立（:）少量帮助（）大量帮助（）完全协助
（）备注：
^儿童的兴趣：
玩具的类型：简单因果关系玩具，例：摇铃（）
操作玩具，例：指床、串珠（）
假想玩具，例：扮家家、电话（）
最喜欢的玩具：________
游戏的方式：独自玩耍（）与成人玩耍（）
与小朋友玩耍（）观看别人玩耍（）
消闲的方式：看电视（）阅读（）
画画（）唱歌（）
儿童情绪表现：主动表达（）含蓄（）负面行为（
）
例如：发脾气（
对儿童的期望：
残疾儿童粗大运动功能评估表
（GMFM88项）
姓名：性别：年龄：临床诊断：
得分
项目
日期
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