《品种目录》及申报材料目录 .pdfVIP

《品种目录》及申报材料目录

一．《品种目录》

序号药品名称规格

1注射用唑来磷酸4mg

2阿那曲唑片1mg

3重酒石酸长春瑞滨注射液10mg:1ml

4醋酸阿托西班注射液0.9ml:6.75mg

5酒精棉片100片

6人血白蛋白5g

二、报价单

中标价是省药械集省药械集低价药

编单中标招标

通用名商品名剂型规格生产企业否最低价采平台挂采平台企最高核报价

号位价单元

或次低价网限价业自报价算价

备注：1、原件加盖公司鲜章，一个品种一张报价单，单独密封且密封处加盖骑缝章；2、编号与《品

种目录》中编号一致。

生产企业：

年月日

三．申报材料目录

1.《药品进院申请表》和《药品申报承诺书》（格式见附件

2、3）；

2.生产企业资质（复印件）：《药品生产许可证》、《药品生产

质量管理规范》（GMP）证书、营业执照；

3.药品资质及材料

3.1药品注册批件及相关补充申请批件（复印件），国家

食品药品监督管理总局的数据查询页面截图；

3.2质量标准文件（复印件）；

3.3检验报告（复印件）；

3.4药品说明书与药品包装（原件及复印件）；

3.5物价文件（复印件）；

3.6四川省卫生计生委药械集采中心配送确认界面截图；

4．药品廉洁准入承诺书（一式三份，详见附件4）；

5．药品质量保证承诺书（一式三份，详见附件5）；

6.厂家委托申明（一式三份，详见附件6）；

7.独家有效的“产品委托书”（原件加盖生产企业法人章、

公章，查看原件留复印件）。

8.执行“两票制”承诺书以及执行“两票制”品种明细（一

式三份，详见附件7、8）

药品进院申请表

填表时间：年月日使用范围（□妇产科□儿科□其它）

商品名：通用名：

剂型：规格：包装：

药品类别：批准文号：

报销范围：医保甲□医保乙□自费□医保编号：

招标采购结果：常规上网限价□定点生产□自行采购□中标品种□

中标品种单元层次□中标品种最低价或次低价□基础输液□