糖尿病三师共管诊疗模式应用指南2024（全文）.pdf

糖尿病三师共管诊疗模式应用指南2024（全文）

糖尿病已成为严重危害我国居民健康及生活质晕的重大卫生问题。有研究

对—

20132018年我国糖尿病发病和治疗情况进行分析，结果显示我国

糖尿病患病人数已超过1亿人，糖尿病相关并发症致残、致死率高，给家

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庭和社会带来沉重的负担[1]巡国家基层糖尿病防治管理指南(222)〉〉

[2]鼓励中医师与全科、专科医师、健康管理师等开展团队共管；«国

家糖尿病基层中医防治管理指南(2022)〉〉[3]明确提出，发挥中医

治未病的优势，从解决常见症状入手，将中医药疗法融入糖尿病综合防治

体系，协同调控血糖、血压、血脂等代谢指标，提高患者的生活质量，建

立内分泌科医师、中医师、健康管理师（包括全科医师、家庭医师）共同

参与的“三师共管＂诊疗模式。

为了保证”三师共管＂诊疗模式的规范化实施，经中华中医药学会立项，

由中华中医药学会糖尿病分会牵头，中华中医药学会基层糖尿病防治专家

指导委员会组织起草«糖尿病”三师共管＂诊疗模式应用指南〉〉［（团体标

准编号：T/CACM1610-2024)，以下简称“本指南”]，并审议发布。

本指南基千专家共识制定形成，旨在将“三师共管＂诊疗模式标准化、规

范化，为内分泌科医师、中医师和健康管理师共同照护糖尿病患者提供临

床规程，达到优化患者代谢指标、提高生活质量和防治并发症的目的。

范围

本指南规定了糖尿病”三师共管＂诊疗模式的定义，明确了中西协同诊疗

的内容，提出了“三师”协同诊疗的原则，制定了不同类别医疗机构实施

“三师共管＂的要求和具体操作流程。

本指南适用千已开展或即将开展糖尿病”三师共管＂诊疗模式医疗机构的

内分泌科医师、中医师、中西医结合医师、健康管理师等相关人员参考使

用。

下列术语定义适用千本指南。

一、糖尿病”三师共管＂诊疗模式

糖尿病”三师共管＂诊疗模式(co-managementofdiabetesunder

threedisciplines)指主要由内分泌科医师、中医师和健康管理师（全科

医师、家庭医师）等组成，针对糖尿病前期、糖尿病及相关并发症和（或）

合并症，开展中西医协同诊疗、线上线下持续性管理的新型多学科团队式

诊疗模式。

二、三师

“三师”(threedisciplines)指的是内分泌科医师、中医师和健康管理

师等多个相关专业所组成的团队。中医院的内分泌科中医师与基层医疗卫

生机构接受过糖尿病专科培训、糖尿病相关中医理论和中医适宜技术培训

的全科医师、家庭医师兼具糖尿病专科知识与中医诊疗技术，既是内分泌

科医师又是中医师，与健康管理师组成“三师“团队。

三、健康管理师

健康管理师(healthcaremanager)是负责健康和疾病的监测、分析、

评估以及健康维护、健康促进的专业人员。糖尿病”三师共管“门诊的健

康管理师可由经过糖尿病专科培训的护士、营养师、全科医师、康复医师、

健康管理师等担任。

“三师共管＂诊疗规范

一、适宜人群

l．糖尿病前期人群。

2．糖尿病患者。

3．糖尿病并发症患者。

4．糖尿病合并症患者。

“

二、＂三师共管门诊诊疗流程

（一）线下就诊流程

l.预约门诊：患者提前网上或电话预约；健康管理师提前致电提醒患者携

带相关诊疗资