患者安全与护理质量改进（刘琴主任）.ppt

（二）管道滑脱患者男，70岁，诊断：烧烫伤。该患者神志清楚，因治疗需要置有CVC，3月29日中夜班交接班时，特别对交代患者注意身上的管道不要拉扯，患者当时答应了，所以未对其进行保护性约束。期间，护士按时巡视，未见异常，三点半左右，突然看到患者把手举起来了，马上过去问他怎么了，患者自述颈部瘙痒，然后检查发现患者已把CVC置管拔出一大半，当时立即给值班医生打电话，找麻醉师协助处理，拔除CVC，继续观察。原因分析：护士未意识到管道护理的重要性，对患者的健康宣教不足。神志清楚患者具有自主行为的能力，但没有相应的管道护理安全意识，护士对此未引起重视。改进措施：认真交接班，对特殊管道要特别注意；对患者做好健康宣教，多巡视，必要时做好保护性约束。二、护理（安全）不良事件典型案例分析（三）烫伤患者男，73岁，诊断：高血压病。4月4日18：30护士为患者左侧髋部行百笑灸治疗过程中，告知患者及家属“感觉烫一定要叫我调小温度，并且自己不要随意调节”。并在行艾灸治疗过程中在旁守候，中途因收新病人暂时离开，并告知患者及家属如有不适，一定要让护士调节，并让其家属一定要在旁守候，等再去病房查看患者时发现百笑灸通气孔完全开放，再查看皮肤已有0.5*0.5cm烫伤。询问患者及家属才知道，在艾灸治疗快结束时，家属感觉没有烟雾冒出，自己调节温度，并调到最大孔，患者没有感觉疼痛，导致水泡形成。原因分析：护士未严格按照中医护理操作规范为患者进行治疗，治疗过程中，护士未及时巡视，未告知患者自行调节温度后会产生的不良后果。改进措施：护士要做好健康宣教，严格按照各项操作规程进行操作治疗。科室对相关安全隐患问题进行讨论、分析，并立即提出整改措施，避免此类事件再次发生。二、护理（安全）不良事件典型案例分析（四）抽血错误患者女，65岁，诊断：糖尿病。7月3日上午，医生开具医嘱：35床急查血常规，责任护士接到医嘱未认真核对床号、姓名，即给36床抽血送检，操作后仍未核对，约上午12时左右，检验科电话报告危急值，管床医生与护士长再次确认时，发现血标本抽错病人，即遵医嘱给予35床、36床再次抽血检验，未造成不良后果。原因分析：护士工作不认真，责任心不强，查对制度未严格落实，只是流于形式，导致了护理不良事件的发生。改进措施：加强护理人员的工作责任心，严格落实查对制度；护士长组织科室人员强化核心制度的学习，要求每位护理人员将每项核心制度落到实处。二、护理（安全）不良事件典型案例分析（五）输血错误患者男，83岁，诊断：慢性肾功能衰竭、尿毒症期。8月13日，医生开具医嘱为45床患者输血，因当天有两个不同血型的病人同时输血，两个病人的血同时从化验室取回。分别经双人核对后，将写有该病人床号、姓名、住院号的输血反应报告单放在两个不同的治疗车上。45床责任护士和她所带教的护士一起到患者床边核对后开始输血，在为患者更换第三袋血液时，带教护士在没有老师监管的情况下独自到治疗室取血，并未仔细核对血袋和报告单上信息，为病人更换血袋双人核对时，也未认真查看血袋上血型，将错误的血袋为患者换上。后由另一位输血病人的责任护士发现血输错，立即将留置针开关卡死，立即连同输血器一同撤下，观察患者留置针接头处近端少量呈淡红色液体，然后将留置针近端液体内液体回抽后拔出留置针，该患者未出现不适症状，随后重新为患者重新置入留置针、更换输血器后继续输入正确的第三袋血，输血过程中严密守护观察，病人未出现不适症状。原因分析：带教老师未指导低年资护士认真执行查对制度；在新入科护士进行独立操作时未起到严格带教作用；新护士对工作中风险预见性过低。改进措施：加强新护士的安全意识、核心制度、专科知识及操作技能等内容的培训与考核；严格落实带教责任制，带教老师要做到放手不放眼。二、护理（安全）不良事件（六）输液外渗患者女，97岁，诊断：烧烫伤。2月2日早上08:45，遵医嘱为患者输入5%葡萄糖250ml+丹参川芎嗪10ml液体，患者静脉留置针留置第二日位于左前臂内侧，用注射器抽吸有回血，接上液体输液通畅。拔针时发现患者左前臂内侧距静脉留置针10cm处2.5cmx3cm肿块，立即拔针，用硫酸镁湿敷，然后持续湿敷中。每班观察，患者肿胀处已消肿，患者家属理解，未造成不良后果。原因分析：为患者输注药物时，护士未仔细检查留置针留置情况；输液时未及时巡视；对患者使用留置针的健康宣教不足。改进措施：在患者输液过程中，护士应加强巡视，保证用药安全，加强护士工作责任心；密切观察输液部位，发现问题及时解决。二、护理（安全）不良事件典型案例分析