难治性肾病综合征的若干问题.pptVIP

1环磷酰胺能使细胞的DNA双链断裂,并且能与RNA及蛋白质结合,影响其合成,它还可以抑制B细胞及T细胞功能,是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂。2大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受,使动物对各种特异抗原在相当长的时间内不发生反应;而这可能是环磷酰胺冲击疗法显效的理论基础。3一线药物的选择—4细胞毒药物的应用Gulati等用每月1次静脉环磷酰胺冲击治疗激素抵抗患者,收到良好疗效,能使尿蛋白明显降低,血浆总蛋白及白蛋白有不同程度提高,血肌酐水平下降,对RNS患者不失为一种安全、有效、经济的治疗方法。01最近,Buyukcelik等经临床试验证实,在其他免疫抑制剂及激素治疗无效的情况下,用静脉环磷酰胺冲击治疗,可取得明显效果,值得在临床上推广。02一线药物的选择—03细胞毒药物的应用04一线药物的选择—

环磷酰胺（CTX）CTX在RNS中起着重要作用，CTX是临床常用的烷化剂类细胞毒物。近几年来大剂量CTX冲击疗法：成人每次0.8～1.0g加生理盐水静脉滴注，每月1次，连续6次，之后改为每3个月1次，共4次累计总剂量10g。林善锬.1996年美国肾脏病学会年会介绍[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(1):90293.01040203在治疗24h内强调水化、碱化，另外强调上午用药，尿液在膀胱内停留易引起出血性膀胱炎。Grekas报道采用CTX冲击治疗2例激素抵抗的成人MN,均获得缓解，尿蛋白由用前每日8～12g降到0.5～0.7g随访3年仍稳定在每日0.3g，肾功能良好。一线药物的选择—环磷酰胺（CTX）宣肺利水法——麻黄连翘赤小豆汤全五皮饮加减。清热利水法——龙胆泻肝汤加减。攻下逐水法——疏凿饮子加减。行气利水法——导水茯苓汤加减。化瘀利水法——桂枝茯苓饮合五皮饮加减：健脾利水法——猪苓汤加减。养阴利水法——猪苓汤加减；温阳利水法——真武汤加味。中医治疗现状—从水肿论治1沈庆法还认为难治性肾病综合征水肿的治疗除辨证选用上述八法外，应注意：2控制感染：患者因低蛋白血症而身体抵抗力低下，故易并发各种感染，尤以上呼吸道感染更为多见。3中医治疗现状—4从水肿论治抗凝消肿：因患者常有血液高凝状态出现，容易产生血栓，而且常常出现顽固性水肿，故选用活血化瘀药。01提高血浆白蛋白：原发性肾病综合征出现顽固性水肿与低蛋白血症，血容量下降，醛固酮增多，抗利尿激素增高，肾小球滤过功能下降和肾血流减少，所以提高血浆白蛋白非常重要。02中医治疗现状—03从水肿论治0401激素治疗的初期：02由于激素的疗效尚未显示，故应以辨证论治为主，如采用健脾利水或温阳利水等诸法。03在使用激素前先辨证地选用相应的中药，不但可以改善症状，为激素的有效作用发挥创造良好的条件，还可大大提高其临床缓解有效率。04中医治疗现状—05激素配伍治疗中的分期论治对于难治性肾病综合征患者，有采取按程序给药法：先服加味桂苓汤（桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、生地、黄柏、柴胡、雷公藤、黄芪、丹参、薏苡仁）1周～3周后，再加用大剂量激素往往可使“抗激素类”者变为敏感。中医治疗现状—激素配伍治疗中的分期论治激素治疗的中后期：经大剂量激素（如强的松1mg～2mg／kg·d）治疗约2周～4周后，由于外源性激素在体内大量增加，病人往往产生肾上腺皮质功能亢进的表现，临床出现阴虚火旺的症状。1如阴虚阳亢为主者，一般用地骨皮、龟板、全虫、旱莲草、女贞子、生地、知母等，阳亢明显者加钩藤、茵陈、石决明；或用滋阴清热之法，方用知柏地黄汤加甘草；六味地黄丸加味而治；2而阴精不足者，也可用养阴方（熟地、菟丝子、山药、泽泻、丹皮、玄参、益母草、麦冬），以及生地、知母、甘草等组成的滋阴清热、泻火保阴的方药。3中医治疗现状—4激素配伍治疗中的分期论治在服用大量激素时不仅助阳生热，且往往阳热之邪与水湿之邪互结郁于机体形成湿热证，治宜清热利湿解毒，方用五味消毒饮加味而治；湿热壅滞者，可分别选用萆薢分清饮、八正散等，若阴虚夹湿热者，选用滋肾汤：生地、丹皮、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、苡仁、金樱子、芡实、益母草、白茅根。激素撤减阶段：撤减激素过程中运用中药的关键目的在于防止“反跳”和巩固已取得的疗效。在大量地应用激素的过程中，常反馈地抑制了HPA系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩；中药益气温阳补肾之品大多具有改善HPA系统的功能。STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1在撤减过程中常加用益气温阳补肾药，如黄芪、