[经验总结]“鼻咽部肿块伴颅底侵犯”的诊断思路、鉴别诊断、CT及MRI特点（建议收藏）.docx

[经验总结]“鼻咽部肿块伴颅底侵犯”的诊断思路、鉴别诊断、CT及MRI特点（建议收藏）

鼻咽部肿块伴颅底侵犯

【病例资料】

例1，男，60岁。涕中带血、右耳听力下降、头痛及右侧面部麻木2个月。MRI:轴位T1WI（图1A），鼻咽右侧壁隆起、右侧咽隐窝变浅，局部等信号肿块（细箭），右侧咽旁间隙变窄，右颈后结节状稍低信号影（燕尾箭）。T2WI（图1B），上述鼻咽右侧及右颈后病变均为稍高信号。增强扫描轴位（图1C）显示上述病变明显强化（细箭与燕尾箭），右侧头长肌与颈动脉受压。冠状位（图1D），右咽旁间隙病变（燕尾箭）经卵圆孔侵犯右侧海绵窦（箭）。

例2，女，40岁。头痛伴鼻阻塞半个月。MRI:矢状位T1WI（图2），鼻咽顶后壁明显增厚，局部可见稍高信号肿块（细箭），蝶窦充满相似信号影（燕尾箭），其T2WI上鼻咽顶后壁病变为稍高信号、蝶窦病变为高信号（未列出）。

例3，女，43岁。左侧面部麻木、左眼视力下降1个月。MRI:增强扫描（图3），鼻咽左侧巨大不均匀强化肿块（燕尾箭），经卵圆孔侵犯左侧鞍旁、垂体左侧（细箭），矢状位显示斜坡骨质信号异常（未列出）。

初步诊断:鼻咽部恶性肿瘤，考虑鼻咽癌。

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图1A?

图1B?

图1C

图1D?

图2??

图3

【诊断思路与鉴别诊断】本组为鼻咽腔肿块性病变。例1为典型的鼻咽侧壁肿块及颈淋巴结增大、经颅底孔侵入颅内。例2、例3累及鼻窦与颅底，符合恶性肿瘤，首先考虑鼻咽癌，鉴别诊断包括如下内容。

1.鼻咽部淋巴瘤（图4）患者较年轻，MRI表现为鼻咽顶后壁软组织弥漫性增厚，也可为局限性肿块，可合并其他部位淋巴结或结外组织病变。一般无骨质破坏。

2.鼻咽腺样体增生见于少年儿童，鼻咽顶后壁软组织弥漫性增厚，呈T1WI等或稍高信号，T2WI高信号，增强扫描可见分隔样强化，头长肌无侵犯，咽旁间隙脂肪存在，CT检查无骨质破坏。

3.鼻咽部其他恶性肿瘤?如恶性纤维组织细胞瘤（图5）及小唾液腺来源恶性肿瘤，影像学上难以与本病鉴别，但较少见淋巴结转移。

4.侵犯颅底及海绵窦的其他肿瘤?如蝶窦癌，其中心位于蝶窦腔，易侵犯海绵窦。

5.脊索瘤（图6）骨质破坏以斜坡为著，软组织肿块内可见钙化，MRI信号不均匀。

图4???

图5?

图6

图4鼻咽T细胞淋巴瘤??冠状位CT重组图，左侧咽隐窝为中心的软组织肿块，界限不清（箭），邻近骨质未见异常

图5恶性纤维组织细胞瘤侵犯鼻咽部??鼻咽顶部-鼻腔后部-蝶窦区等信号肿块（细箭），向后侵犯斜坡（燕尾箭）

图6鼻咽部脊索瘤??矢状位增强CT重组图，鼻腔后部-鼻咽部分叶状肿块，向上累及蝶窦，病变呈轻度及不均匀强化（箭）

【最后诊断与本病定义】本组病例均为鼻咽癌（例1和例2为鱗癌，例3为腺泡细胞癌，其中例1伴颈深淋巴结转移、例2伴蝶筛隐窝受侵致蝶窦积液）。鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）为起源于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤。

【临床概要】本病具有明显的地域与人种分布特征，好发于我国华南与近北极的爱斯基摩人。病因不明，可能与EB病毒感染及遗传等有关。组织学以鱗癌最常见，可见不同程度角化，未分化癌较少见，其中淋巴上皮癌居多，其他少见类型包括腺癌、基底细胞癌及黏液表皮样癌。临床上好发年龄为中年患者，男性显著多于女性（约2.5倍），早期症状不明显，中晚期可出现颈部肿块、涕带血、鼻塞、耳鸣、头痛、脑神经麻痹等。

【MRI及CT诊断与点评】

1.MRI特点?①鼻咽黏膜或黏膜下肿块，最常累及咽隐窝，致鼻咽腔不对称、咽侧壁或及后壁隆起。早期肿块见于黏膜或咽隐窝，进一步发展可见深部结构受侵（咽旁间隙、头长肌、咽后间隙、腭帆提肌与张肌）。②累及咽鼓管常致分泌性中耳炎，肿块向前可蔓延至鼻腔、向两侧侵犯鼻咽咽旁间隙、向后侵犯头长肌与颈长肌、向下累及软腭与咽扁桃体，向后上破坏斜坡，占据蝶窦、颈静脉孔，继而累及海绵窦，且本病易出现淋巴结转移，包括咽后间隙、颈部及椎旁淋巴结。③T1WI上肿块呈低、等信号，T2WI为较高信号。④增强扫描，肿块呈轻度至明显强化，较均匀，脂肪抑制T1WI更易于显示肿块的边缘。⑤累及周围结构可见局部脂肪间隙、颅底孔道、含气腔等部位肿块及骨质异常信号。侵犯三叉神经时可见一侧咀嚼肌萎缩及T1WI信号增高。⑥肿瘤复发表现为T2WI高信号及明显强化，以放疗6个月后检查判断的准确性较高。

2.?CT特点?见图7和图8。①病变部位同MRI所见。②骨质改变显示优于MRI。③转移淋巴结增大及明显强化。④CT灌注成像，肿瘤局部血流量、血容量及血管表面通透性均明显大于周围结构，循环时间延长。⑤动态增强扫描有助于鉴别肿瘤复发/残留与放疗后改变，前者达峰时间较短、TDC上升较快。

图7A?

图7B?

图8

图7鼻咽癌?轴位CT增强扫描，鼻咽后壁明显强化肿块（A，箭），双侧咽隐窝闭塞。两侧颈部多