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学生特殊体质（心理）调查表
尊敬的学生家长：
为了加强对特殊体质（心理）学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，目的是对有特殊体质（心理）或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，为他们顺利完成学业奠定基础。请各位家长本着对孩子认真负责的态度，据实完整填写，学校对相关信息予以保密，请放心填写。感谢您一直以来对我校各项工作的大力支持。祝您和您的家人健康平安。
小学
2024年11月29日
学生特殊体质（心理）及特需关注学生情况调查表
学生姓名
性别
出生年月
年月日（周岁）
所在班级
班主任
家庭详细地址
填表说明
您孩子是否有特殊体质（心理），若没有请在表1填写以下内容：“XX学生身体健康，无特殊体质或心理问题，如有隐瞒，责任自负”。若有请完整填写表2特殊体质（心理）登记表。
表1
家长（监护人）确认签名：
表2特殊体质（心理）登记表（请在对应项后面划“√”并说明）
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
软骨病
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病
骨折部位
肺结核
鼻炎
肺炎
呼吸道疾病
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
动手术部位
心理异常疾病
其它创伤部位
其它特殊情况
遵照医嘱：
教育教学活动禁忌或需要的特殊照顾。
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号码1
手机号码2
家庭电话
办公室电话
其它
监护人承诺：
我已如实向学校告知了孩子的体质状况。
签名：年月日
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