心力衰竭管理的液体管理.ppt

严重心衰等心脏重症的容量管理主要内容一、容量（前负荷）与心衰的关系二、如何判断容量（前负荷）1.临床（病史、症状和体征）2.CVP等压力监测3.BNP、NT-proBNP4.无创监测5.微创(PICCO)监测三、心衰的处理容量最佳------心输出最大;容量过多------心输出降低。0102030405容量与心衰各种原因的心衰都存在Fluidoverload液体潴留Fluidoverload前、后负荷增加心肌收缩力降低心肌顺应性下降CO降低一、容量与心衰

心衰与Fluidoverload入院或出现新发或失代偿性心衰的患者通常为容量超负荷。为晚期心力衰竭的血流动力学目标量身定制的治疗。体液超负荷是关键的病理生理机制急性失代偿心衰发作开始；心衰进展.是重要的影响因素高再入院率一、容量与心衰

心衰主要的病理生理机制---Fluidoverload01脱水治疗是心衰治疗的关键治疗；02利尿剂是充血性心力衰竭的金标准治疗方案一、容量与心衰

减轻前负荷是治疗心衰的重要措施01后负荷、心肌收缩力与舒张功能---通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。02但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！！二、如何正确判断容量（前负荷）？病史和体格检查是否重要?01进展性心力衰竭血流动力学的临床评估价值:TheESCAPETrial02ESCAPE:美国和加拿大26个地点对充血性心力衰竭和肺动脉插管有效性的评估研究03-------CircHeartFail.?2008;?1:170–177.0401研究对象：NYHA4级的HF患者433人。02根据病人的症状和体征评估血流动力学03利用漂浮导管评估血流动力学（215人）04根据两种方法评估的血流动力学结果05指导治疗，观察6个月后的生存率。06结果：两组患者预后没有差别。TheESCAPETrial以前，监测容量的主要指标是BP、CVP和PCWP，但是“压力≠容量”，压力监测易受到胸腔内压的影响,胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。01压力指标判断容量023.BNP、NT-proBNP心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。临床意义心脏负荷过重的血浆标志物。发现早期心衰；排除心衰。?判断治疗效果及判断预后。BNP水平越高，病情越重，预后越差。对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC”。(thelevelofBNPhasbeenproposedasa“surrogate”ofcongestion)心力衰竭患者管理现状之液体管理心力衰竭全程管理目前心力衰竭管理重心-治疗还是管理慢性稳定期心力衰竭？慢性失代偿心力衰竭？急性心力衰竭？慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度（干重）01慢性失代偿心力衰竭-轻度容量负荷过度（不好确定但非常关键）02急性心力衰竭-重度容量负荷过度加或不加灌注不足（湿重）03目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（容量负荷管理）心力衰竭全程管理A美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心力衰竭--无容量负荷过度（干重）B我们目前依然在关注容量负荷过度甚至重度容量负荷过度加或不加灌注不足-失代偿期心力衰竭C造成这种局面的深层原因-我们还需努力！心力衰竭全程管理左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水肿心衰的症状右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。心衰的症状症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀1查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。2辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。3液体潴留的评估1、护士2、患者3、家属量具及量表量杯01注食器02食品电子称03弹簧秤04量表05正常成人每日水的出入量平衡量来源量（ml)摄入量（ml)排除器官