一例跌倒护理不良事件分析.pptx

一例跌倒护理不良事件分析BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm汇报人：当图网

事件回顾处理措施事件反馈标准化护理CONCENTS目录

事件回顾BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm

事件回顾病人基本情况介绍患者，女，xx岁，于20xx年xx月xx日因发现尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心绞痛病史18年。入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素：评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告知并签字。事件经过患者于20xx年xx月xx日下午xx时间自行在走廊散步，由于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。

护士长调查责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者，并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的依从性仅为30%，致使仍有跌倒发生。

处理措施该事件发生后，及时对患者进行救治、安慰，及时上报护理不良事件。组织全体护士分析原因，制定整改措施，重新修订《患者入院、住院、出院告知书》。强化安全管理，增强安全教育实效性；同时要求保洁人员对此事件进行反省、思考，以此为教训，提升安全意识。与物业公司积极协调解决家属提出的赔偿事宜。

高龄认知能力差身体虚弱依从性差不够重视忽略陪护的重要性节假日期间人员少安全宣教不到位主动服务意识不强拖把过湿，地面湿滑标识有效性差原因分析病人因素家属因素护士因素物业因素

整改措施BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm

整改措施主要措施：1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知护士。2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通。建立相邻床位相互提醒机制。就治疗、恢复状况与医生及时沟通。责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现地面潮湿或其它安全隐患及时处理。护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低且宽、舒适的硬底鞋。

整改措施主要措施3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。与物业做好沟通，提高保洁人员的安全意识。科室组织预防跌倒的应急演练。科室加强考核，重点是评估和交接班。质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及时反馈。护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调随时提醒注意预防跌倒。

整改措施主要措施4、多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有积水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训