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离校安全责任申请书

申请人（学生）：__________

班级/年级：__________

学号：__________

联系电话：__________

学校名称：__________

申请日期：__________

尊敬的学校领导：

我作为贵校的在读学生，因家中有急事需要提前离校，特此申请在__________提前离校并向学校提出离校期间的安全责任事项。为了确保我在离校过程中能得到充分的安全保障，我郑重向学校提交这份离校安全责任申请书，具体事项如下。

申请离校的具体情况

1.离校时间：

计划于______年______月______日提前离校，预计离校时间为__________。

2.离校原因：

因家中有急事需返家处理。

3.预计返校时间：

预计于______年______月______日返校。

4.离校期间联系方式：

在离校期间，我将保持手机畅通，如有需要，请随时联系。

离校期间的安全责任

1.离校责任确认：

在离校期间，我将负责自己的人身安全，确保离校过程及返校过程中不发生安全事故。

我已充分了解学校在我离校期间不再承担我个人的安全责任，我将确保所有活动都严格遵守交通规则，选择安全的交通工具并保障自身安全。

2.家长（监护人）承诺：

我已通知我的父母（或监护人），并取得他们的同意，他们将对我在离校期间的安全负有责任。

我的父母（或监护人）承诺，在我离校期间，他们将承担我的人身安全责任，确保我在返家及返校期间的安全。父母（监护人）联系电话为：__________。

3.离校途中的安全措施：

我承诺在离校期间严格遵守交通安全规定，避免走险路、乘坐非法交通工具等危险行为。

我会提前规划好返家及返校的交通路线，选择安全可靠的交通工具。

4.学校的责任确认：

本次离校期间，学校将不再对我的日常管理与安全负责。学校仅负责在离校时提供必要的手续办理及临时监护。

离校过程中，如发生紧急情况，学校应协助联系家长或相关责任人，但不承担其他任何责任。

紧急情况处理及相关应急联络

1.紧急情况处理：

在我离校期间，如果出现任何突发事件或紧急情况，我会第一时间联系家长（或监护人），并尽力按照家长（或监护人）的指示处理。

若无法与家长（或监护人）取得联系，我将及时联系学校相关负责人进行应急处理。

2.学校联系方式：

学校在紧急情况下的应急联系人及电话为：

应急联系人：__________

联系电话：__________

申请人承诺及签字

1.我理解并同意在离校期间，学校不再对我的安全和行为负责。我承诺将充分保障自己的人身安全，并将按时返校。

2.如因我本人或我的家长（监护人）未能履行相关责任，导致任何安全事故或法律责任，我愿意承担全部责任，学校对此不承担任何责任。

3.本申请书所列事项真实准确，若有虚假或隐瞒事实，学校有权取消我的离校申请。

家长（监护人）确认

我作为学生__________的监护人，已知悉该学生提前离校的相关事宜，并同意承担学生在离校期间的安全责任，确保学生在离校期间的人身安全。

家长（监护人）签名：__________

联系电话：__________

日期：__________

学校审核意见

经学校审核，学生__________的离校申请及安全责任事项符合学校规定，批准学生按时离校，并在返校时严格按照学校的相关规定办理返校手续。

审核人：__________

审核日期：__________