疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表.pdfVIP

疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表

姓名性别校区年级班级

身份证号联系电话现居住地址

是否与确诊病例、疑

身体状况是否接触过是否密切接触疫

似病例、密切接触

是否良好野生动物区人员

者、留观人员接触过

返校前近14天

离家日期返校日期是否居家隔离14天

是否离开居住地

出行方式和交去程车次/航班/车牌号等

通工具（返校前

返程车次/航班/车牌号等

14天）

月日

月日

月日

月日

月日

返校前14天

月日

内活动轨迹

(地点具体到月日

门牌号，时间月日

具体到某日某月日

时

月日

月日

月日

月日

月日

其他情况说明

本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。

确认签字

本人签名确认：家长确认签字：

年月日年月日

1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。

2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。

填表说明

3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力

等症状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。

审核人：审核意见：