病程记录书写规范.ppt

七、阶段小结住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结。病人的情况和诊疗上存在的问题，并提出今后的诊疗计划。交班记录、接班记录、转出记录、转入记录可代替阶段小结。第21页,共36页，星期六，2024年，5月八、术前讨论记录术前讨论记录要求：记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预防和处理措施。住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主治医师阅改签名。第22页,共36页，星期六，2024年，5月九、手术同意书在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关的情况，如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中可能发生的意外及危险、术后病人可能发生的并发症等，向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。重要脏器的有创检查，如漂浮导管、脑动脉造影等，也要签署手术同意书。第23页,共36页，星期六，2024年，5月十、麻醉同意书麻醉同意书应在治疗前由麻醉医师填写，并向患者家属或本人说明麻醉过程中可能出现的危险或意外，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。第24页,共36页，星期六，2024年，5月十一、输血同意书输血同意书应在治疗前由医师填写，并向患者本人或家属说明输血过程中可能出现的危险或意外及输血后可能染上的几种传染病，由患者本人或家属签署。第25页,共36页，星期六，2024年，5月十二、手术记录（另起一页书写）记录项目及顺序为：手术日期、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出现的各种情况及其处理、手术结束时患者的情况。手术记录应即时由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并签名。第26页,共36页，星期六，2024年，5月十三、疑难病例讨论记录凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论，记录需另立专页，附在病程记录后。病例讨论记录应包括以下内容：讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。经治医师报告病史摘要及发言记录（要求如实记录）。主持人对讨论病例的总结。记录医师签名。第27页,共36页，星期六，2024年，5月十四、抢救记录对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录。详细记录病情恶化的过程及时间。按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字。抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成。参加抢救人员名单、主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。第28页,共36页，星期六，2024年，5月十五、出院记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。入院诊断、诊疗经过、出院情况（症状、体征、实验室检查）、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药）。第29页,共36页，星期六，2024年，5月诊疗经过诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如激素的应用等要写明其用法计量、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。（1）患者入院时治疗，及住院期间更改及新增的治疗（2）根据会诊情况补充诊断及治疗（3）经上级医师批准，准其明日好转出院第30页,共36页，星期六，2024年，5月十六、死亡记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、住院天数。主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后的诊断为准）。第31页,共36页，星期六，2024年，5月十七、死亡病例讨论记录（另起一页）要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。第32页,共36页，星期六，2024年，5月关于住院病案首页第33页,共36页，星期六，2024年，5月十八、书写规范各项记录或报告一律用蓝黑水笔书写，禁用铅笔和圆珠笔，以利保存。要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼。注意运用医学术语。注意完成记录的时间要求。要用楷书书写病程记录，标点符号要正确应用。卷面整洁，不得涂改或刀刮。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。第34页,共36页，