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全面提升医保参保质量行动计划

一、着力促进基金增收

深入实施全民参保计划。依法依规分类参保，职工基本医疗保险覆盖用

人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保

人员以外的其他所有城乡居民。完善全省参保基础数据库，加强部门间数据

共享，摸清参保底数，精准定位“未参保”“断保”人员。支持新就业形态

群体便捷参保。根据各设区市常住人口、就业人口等指标，科学合理确定参

保扩面、基金征缴年度目标，并纳入地方年度目标考核。

全面提升参保质量。鼓励引导灵活就业人员、个体工商户按规定参加职

工基本医疗保险，逐步提高职工基本医疗保险参保覆盖面。积极开展医保参

保数据清查工作，核准有效信息、剔除重复参保。

加快推进征缴模式改革。加强医疗保险费征缴管理，优化缴费方式，拓

展缴费渠道，按照国家统一部署，积极推进医疗保险费征缴模式改革，在

2024年前全面实现缴费人员向税务部门自行申报缴纳医疗保险费。

积极拓宽收入来源。建立合理筹资缴费模式，均衡个人、用人单位、三

方筹资缴费责任，探索建立城乡居民基本医疗保险缴费与经济社会发展水

平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和补助结构。严格执行

国家确定的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，

实行动态调整。优化营商环境，做大做强企业，推动医保基金收支规模、企

业缴费水平和持续经营能力动态平衡。采取协议利率等多种形式提高基金

收益，实现基金保值增值。

二、有效推动基金节流

严格执行医保待遇政策。全面落实国家医疗保障待遇清单制度，全面

清理医保待遇清单外政策，政策范围外个人自费费用不得纳入基金支付范

围。健全门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户，稳步推进职工

基本医疗保险普通门诊统筹，完善统一门诊特殊慢性病保障制度。完善居

民基本医疗保险普通门诊统筹制度，深化高血压、糖尿病门诊用药保障机

制，城乡居民医保住院政策范围内报销比例稳定在70%左右。完善生育保

险政策，做好生育保险生育医疗费用、生育津贴待遇保障。

推进药品医用耗材集中带量采购制度改革。全面执行国家集采中选结

果，牵头组建省际联盟开展集采，积极参加外省联盟集采，不断扩大集采品

种范围，推动集采“江西模式”更加成熟定型。建设招标、采购、交易、结

算、监督一体化的省级医药集中带量采购平台，推进公立医疗机构所需药品

医用耗材在省级平台“应采尽采”，鼓励民营医保定点医药机构自愿参与，

落实药品医用耗材集中带量采购医保资金结余留用政策。对集采品种实行

医保基金与医药企业直接结算，进一步推进和规范直接结算模式。

完善医疗服务价格形成机制。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整

机制，定期开展调价评估。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，常态化

受理审核新增医疗服务价格项目。建立药品价格和招采信用评价制度，完善

价格函询、约谈等制度。规范公立医疗机构医疗服务价格行为，对非公立医

疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非公立医疗机构按照公平合法和

诚实信用的原则合理制定医疗服务价格。指导赣州市开展医疗服务价格改

革试点，努力形成可复制、可推广的改革经验。

优化医保支付机制。加强医保定点机构管理，建立有效管用的约束激励

机制，引导医疗机构主动控制医药成本。加强医保目录管理，按国家规定权

限，健全医保目录动态调整机制。严控医保目录外不合理费用增长。建立门

诊特殊慢性病病种目录库，规范统一全省门诊特殊慢性病病种、待遇标准及

准入退出机制。加强医保支付方式改革，探索紧密型县域医共体总额付费，

加强监督考核，结余留用、合理超支分担，促进区域或医联体内合理就医。

鼓励各设区市结合实际，选择适合本地的按病种（病组）付费为主的多元复

合式医保支付方式。

规范医疗服务行为。加强医疗机构管理，规范医疗机构和医务人员诊疗

行为，有效控制过度医疗行为，严格控制医疗费用不合理增长。健全分级诊

疗制度，严格落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动要求，推进经

济合理有效诊疗，合理控制患者住院、异地转诊、门诊特殊慢性病、医保目

录外费用占比，及时优化管理措施，实现公共卫生服务和医疗服务有效对接，

杜绝医保基金浪费。提升基层医疗服务水平和能力，推动基层医疗卫生机构

功能提升与建设优化，不断拓展乡镇卫生院和社区卫生服务中心功能，加强

医护人员和其他卫生技术人员配置。规范家庭医生、医联体医共体建设，严

格落实家庭医生绩效评价考核制度，发挥好家庭医生守门人作用。建立健全

医保部门对定