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慢性肺源性心脏病病例分析【病史】刘某某,男,68岁,教师,患者自1979年起受凉后渐起咳嗽、咳脓痰,经青霉素静脉滴注治疗后好转。每年发作1-2次,多在冬春季,工作和日常生活不受影响。1991年后咳嗽、咳痰加重,晨起加剧,咳白色泡沫痰,活动后如爬楼梯、快步走等感心悸、气促,休息后可缓解,在当地医院诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”,此后经常服用止咳、祛痰药物。2000年后发作频率增加,2001年9月受凉后咳嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热,体温38℃左右,伴明显气促、心悸和双下肢浮肿,曾在省某医院住院,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿,肺心病”。经先锋霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气促好转,浮肿消退后出院,在家日常生活不能完全自理,有时静卧亦感气促。此次2003年11月18日受凉后上述症状加重,咯黄色脓性痰,痰量增至每天l00ml左右,难咳出,心悸、气促加重伴双下肢浮肿,尿量减少。无发热、盗汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患“麻疹”,有35年吸烟史,每日20支左右。无饮酒嗜好。【体格检查】T36.8℃,P114次/分,R32次/分,Bp100/60mmHg,SpO292%。发育正常,营养中等,慢性重病容,神志清楚,半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大。颈静脉充盈,桶状胸,肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称,触觉语颤减弱,无胸膜摩擦感,叩诊过清音。两肺呼吸音减弱,双肺下野可闻及细湿啰音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,未触及震颤,心界叩不出,心音遥远,心率114次/分,律齐,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅵ期收缩期杂音。腹平软,肝肋缘下2cm,,剑突下3cm,质中,边缘钝,触痛不明显,肝颈静脉回流征阳性,移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查:血常规:血红蛋自153g/L,红细胞4.8×1012/L,白细胞9.0×109/L,中性81.7%,淋巴18.3%。肝肾功能正常,电解质正常。血气分析:pH7.391,动脉血氧分压(PaO2)73.lOmmHg,二氧化碳分压(PaCO2)56.20mmHg,提示有缺氧和二氧化碳储留。肺功能检查:一秒量占预计值%(FEV1,%)39%,,一秒量(FEV1/FVC%)35%,一氧化碳弥散量占预计值%(DLCO%)48%,气道阻力占预计值%(Raw%)208%,提示中度阻塞性通气功能障碍,弥散功能中度受损,气道阻力增高。12345【辅助检查】胸部X线:胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,右心室增大心电图检查:右心室肥大的改变:电轴右偏,额面平均电轴)≥+90O,重度顺钟向转位,Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波超声心动图检查:右室前壁搏动幅度增强,右心室流出道内径35mm,右心室前壁的厚度6mm,右心房增大27mm。慢性阻塞性肺疾病(COPD,ⅡB,急性发作期)010102慢性肺源性心脏病(急性加重期)021.诊断老年男性,反复咳嗽、咳痰}5年,活动后气促12年,反复下肢浮肿3年。曾诊断为“慢性支气管炎,肺气肿,肺心病”,有35年吸烟史。01体检有心动过速和呼吸急促,颈静脉怒张,肺气肿体征,双肺下野可闻及细湿啰音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅵ期收缩期杂音。肝肿大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。022.诊断依据心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右束支传导阻滞及肢导联低电压。超声心动图示右心室和右心房增大。肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍,气道阻力增高,血气分析示缺氧和二氧化碳储留。胸部X线表现为慢性支气管炎、月市气肿和右心室增大。3.鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):肺心病.与冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心衰竭,亦出现肝肿大、下肢水肿及发给,这些与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病.史或心电图表现,’若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于鉴别,体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示心左缘向左下扩大,心电图检查显示缺血型S-T,T波改变,如S-T段明显压低或下垂型,T波深倒或异常Q波。合并高血压时心电图显示左心室肥厚。肺心病合并冠心病时鉴.别较困难,应仔细询问病史,体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时,右心室肥大,心脏呈顺钟向转位,三尖瓣左移,可出现二尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引起的舒张中期杂音和(或)收缩期杂音,与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年,有风湿活动史,X线表现为左心房扩大为主,其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变,X线、心电图、超声心动图有助于鉴
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