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学生出意外家长双方协议书
关键信息项
1.1协议名称:学生出意外家长双方协议书
1.2学生信息
姓名:____________________________
性别:____________________________
出生日期:____________________________
学校名称:____________________________
班级:____________________________
1.3家长信息
家长1:姓名:,身份证号码:,联系方式:____________________________
家长2:姓名:,身份证号码:,联系方式:____________________________
1.4意外事件描述
事件发生时间:____________________________
事件发生地点:____________________________
事件简要描述:____________________________
1.5责任认定
责任方:____________________________
责任描述:____________________________
1.6赔偿金额及支付方式
赔偿金额:人民币____________________________元(大写:____________________________)
支付方式:____________________________
1.7赔偿责任分担
家长1承担比例:____________________________%
家长2承担比例:____________________________%
1.8解决争议方式
争议解决方式:____________________________
1.9协议签署日期
签署日期:____________________________
1.10协议生效日期
生效日期:____________________________
1.11法律适用
适用法律法规:____________________________
协议
2.1学生信息
2.1.1学生姓名
姓名:____________________________
2.1.2性别
性别:____________________________
2.1.3出生日期
出生日期:____________________________
2.1.4学校名称
学校名称:____________________________
2.1.5班级
班级:____________________________
2.2家长信息
2.2.1家长1
姓名:____________________________
身份证号码:____________________________
联系方式:____________________________
2.2.2家长2
姓名:____________________________
身份证号码:____________________________
联系方式:____________________________
2.3意外事件描述
2.3.1事件发生时间
事件发生时间为:____________________________
2.3.2事件发生地点
事件发生地点为:____________________________
2.3.3事件简要描述
事件简要描述为:____________________________
2.4责任认定
2.4.1责任方
责任方为:____________________________
2.4.2责任描述
责任描述为:____________________________
2.5赔偿金额及支付方式
2.5.1赔偿金额
赔偿金额为人民币____________________________元(大写:____________________________)。
2.5.2支付方式
支付方式为:____________________________
2.6赔偿责任分担
2.6.1家长1
家长1的承担比例为:____________________________%
2.6.2家长2
家长2的承担比例为:____________________________%
2.7解决争议方式
2.7.1争议解决方式
如在协议履行过程中发生争议,双方应通过友好协商解决。
2.7.2仲裁或诉讼
如协商未果,争议应提交至:____________________________(仲裁委员会或法院)处理。
2.8
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