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2011新版临床血液保护指南解读

叶莉芬

浙江大学医学院附属儿童医院体外循环组

2011版血液保护指南是美国心脏外科医师协会和心血管麻醉师协会在2007

版指南的基础上修订的。

新版指南主要在以下八个方面做了修改：a）术前双重抗血小板治疗；b）使

用促进红细胞生长和减少失血的药物；c）使用成分血液如新鲜冰冻血浆、ⅹⅢ

因子、去白细胞的红细胞、去血浆的血小板、重组Ⅻ因子和浓缩Ⅸ因子；d）自

体血液回收；e）微创手术；f）体外循环技术；g）局部止血药的应用；h）重

视血液管理团队建设。

新指南首先认为术前对病人进行风险评估非常重要。不同病人接受相同手术

方式，他们的出血和输血风险不尽相同。认识病人的出血风险和潜在的输血风险

是血液保护的重要环节。综合文献，以下三种病人出血风险较高：1年龄大；2术

前红细胞容量少（低体重和或贫血）；3复杂手术：二次或多次手术、主动脉手

术等。

以下对新指南的血液保护措施作具体解读。

a)术前血液管理方法

双重抗血小板治疗（主要指克拉匹多＋阿司匹林）

1可能的话，冠脉再通手术之前停用抑制血小板P2Y12受体的药物，停药和

手术的间隔时间视药代动力学而定，最短可能为3天。

2克拉匹多无反应患者接受早期冠脉再通手术和停克拉匹多后立即手术的

患者需检测血小板ADP的反应性3冠脉搭桥术后早期不建议在阿司匹林治

疗基础上增加P2Y12抑制药（符合ACC/AHA指南推荐的双重抗血小板治

疗的病人除外）

短期应用促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）

1给术前贫血、宗教原因拒绝输血、术后贫血高危人群术前应用几天EPO

加铁剂被认为是一种合理治疗方法，但给肾衰病人长期应用EPO需警惕血栓

性心血管事件。2对于术前预存红细胞自体输血的心脏手术患者，重组人

EPO也被用来增加红细胞量，但是这种用途缺少大样本研究证据支持，同时

必须权衡血栓形成风险。围术期应用EPO的安全性还不完全了解，使用

前必须权衡减少输血和血栓形成风险，尤其对不稳定心绞痛病人。EPO的另

一副作用是高血压，费用昂贵也是其不尽人意之处。需要注意的是，必须同

时补足够铁剂才能达到增加红细胞的目标。EPO给药后4－6天才能达到有

效血药浓度，因此文献建议术前1周起用。内源性EPO产生受限的病人（如

应用β受体阻滞剂、体外循环中细胞因子刺激、围术期肾缺血等）建议使用

EPO。

b）抗纤溶药术中应用

赖氨酸类似物（Amicar和氨甲环酸）减少心脏手术术中出血和异体输血的

作用比较肯定

C）成分输血

输血浆也会发生很多并发症，如：输血相关性肺损伤，减少甚至避免

输血浆是血液保护的一个重要目标。

目前很多医院还缺乏严格的输血浆指征，指南不建议使用血浆扩容，

不推荐对没有凝血病的心脏手术病人预防性使用血浆，使用血浆的指征有

以下几项：一种或多种凝血因子缺乏导致的严重出血，没有相应的成分因

子可以输注的病可以输血浆；一般用凝血酶原复合物紧急中和华法令，同

时需要输血浆，因为有些凝血酶原复合物制剂中中Ⅶ因子含量很低，使用

凝血酶原复合物之前不推荐输血浆；出血严重可能需要大量输红细胞的病

人要输注一定比例的血浆；临床上有1/5体外循环手术病人会出现肝素抵

抗，输血浆可以用来治疗肝素抵抗，但优先使用抗凝血酶复合物。

其它血液成分包括去白细胞血、去血浆血小板、重组活化凝血因子Ⅶ

（心脏手术后难治性非外科性出血常规止血方法治疗无效）、抗凝血酶Ⅲ

（用于抗凝血酶缺乏所致的肝素抵抗和预防血栓形成并发症发生）、浓缩

Ⅸ因子或含Ⅸ因子的凝血因子复合物等。

d）自体血液回收

术中自体血回输是一项公认的血液保护措施。目前一致认为CPB管

路残余机血回输可以有效减少术后异体输血量，比较离心、直接回输和超

滤浓缩三种不同的残余机血回输方法对术后异体输血量、胸腔引流量、术

后HCT的影响，结果提示离心后回输临床结果最好。

出于肿瘤细胞扩散担忧，对CPB下心脏手术的肿瘤病人术中自体血

回输是否可行一致存在争议，但现有的研究结果没有发现肿瘤