个别化教育计划（IEP）模板.pptx

学生与学校信息

名：中间名：姓：

地址：

城市：州：邮政编码：

年级：

学生的州级唯一身份编号：

学生的地区身份编号：

出生日期：..（月.日.年）

年龄：性别：O男。女

被认定为多语言学习者的学生：是否

学生的母语：

居住县市：

住所所属校区：

就读县市：

就读学校：

学生是否需要紧急疏散的特定的住宿？O是。否

若需要，请在这里说明疏散的住宿：

财政经费由哪个辖区负责？

学生目前是否由州级机构照顾或监护？O是。否

如果是，请注明州机构名称：

学生是否需要家长代理人？是否

家长代理人姓名：代理人电话：

家长／监护人1

名：中间名：姓：

家庭电话：()-手机号码：()-

电子邮件地址：

家长的母语（如果不是英语）：

是否需要翻译人员？O是。否

家长／监护人2

名：中间名：姓：

家庭电话：()-手机号码：()-

电子邮件地址：

家长的母语（如果不是英语）：

是否需要翻译人员？是否

专案经理：

IEP团队会议日期：

IEP年度评估日期：

家长已收到《程序保障-家长权利》文档的副本。

家长已收到在IEP团队流程中的家长权利和责任的口头和书面解释。[2014HB413;教育文章§8-405(b)(2)] 家长已收到关于获得康复服务的口头和书面信息，包括一份Maryland州保险管理局的《康复服务家长指南》

[2014SB701;教育文章§8-418]

母语翻译：已通知家长是否不适用家长已要求是否

计划年度审核日期：

最近一次评定日期：

计划评定日期：

主要残障：

受残障影响的方面：

IEP团队参与人员

IEP专案经理：

负责人／受委托人：

学校心理辅导师：

机构代表：

IEP主席：

常规教员：

社工：

其他参与者：

家长／监护人：

特殊教员：

语音／语言病理学家：

其他参与者：

家长／监护人：

指导顾问：

学生：

其他参与者：

退出信息

退出日期：口口..（月.日.年）

退出情况分类：A-接受回常规教育(该学生是否在家接受教育？是否)

OC-已获得Maryland高中结业证OD-已满21周岁

H-退学I-特殊情况J-家长不再同意接受服务

B-已毕业并获得Maryland高中毕业证

E-死亡F-搬迁，确定会继续

种族划分：西班牙裔或拉丁裔□是□否

美国印第安人或阿拉斯加原住民

亚裔

白人

个人化教育计划（IEP）学生信息

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