个别化教育计划(IEP)模板.docx

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个别化教育计划(IEP)

学年度

就读学校

年级-班别

导师

个案管理教师

1

壹、学生能力现况、家庭状况及需求评估

一、学生基本资料拟订日期：年月

学生姓名

性别

身分证字号

出生年月日

年月日

户籍地址

家中电话：父:

母:

通讯地址

父亲姓名

教育程度

职业

出生年次

年次

□本国籍□原住民

□外国籍：

母亲姓名

年次

□本国籍□原住民

□外国籍：

监护人

(与学生关系:)

连络电话

主要照顾者

(与学生关系:)

连络电话

身心障碍手册□无

□有（续填）

字号：鉴定日期：年月日

类别：障碍程度：重新鉴定日期：年月

身心障碍证明

障碍等级：障碍类别：ICD诊断：

鉴定日期：年月日，重新鉴定日期：年月

桃园县鉴辅会鉴定安置结果

特教障碍类别：，鉴定文号：

鉴定日期：年月日

二、学生家庭状况

家庭状况简述

【学生生长史、家庭成员、成员中是否有其他

特殊个案、经济状况、

主要照顾者（学习协助

者）、家庭对学生的教

养态度、支持、接纳情

形】

◎父母对个案管教态度：

父：□权威□放任□民主□其他：

母：□权威□放任□民主□其他：﹍

◎父母婚姻状况：

□良好□分居□离婚□其他：

◎同住家人：

□祖父□父□兄人□弟﹍人□其他：

□祖母□母□姊人□妹﹍人

◎个案主要照顾者：

□父母□祖父母□保姆□兄姊□其他：﹍

2

◎家族中特殊案例：

□无□有(□智障□视障□听障□精神疾病□糖尿病

□其他：)，与个案之关系﹍﹍﹍﹍

◎个案与人相处情形：□正常□异常：请(说明)

◎家庭经济状况：□富裕□小康□普通□清寒□其他：

家长对孩子感到困扰的问题

家长对孩子学习的期望

三、学生身心状况

成长史

◎出生时父亲岁，母亲岁

◎母亲怀孕时是否患病？□否□是，请写出病名：

◎母亲怀孕时是否服药？□否□是，请写出药物名称：_

◎妊娠史：

□无特殊问题□情绪紧张□严重呕吐□染色体异常□服用药物：______药□X光照射□妊娠中毒□前置胎盘□后期流血□疾病感染：______病□其他：

◎出生史：

体重：□2500公克以下□2500~4000公克□4001公克以上

生产方式：□自然分娩□产钳夹出□真空吸引□剖腹产□其他：出生时：□顺产□难产□剖腹产□早产□晚产□其他：

◎婴幼儿史：

动作发展：□正常□异常(独坐：月；爬行：月；站立：月；

独行：月)

语言发展：□正常□异常喃(语：；有意义单字：岁月；有意义

语词：岁月；句子：岁月)生活自理：大便：□符合正常发展□异常

小便：□符合正常发展□异常

一足岁前的生活情形：□非常安静□安静□正常□不安静□非常不安静

健康状况

◎血型：

◎身高：公分，体重：公斤

◎视觉功能：

祼视：左：，右：矫正：左：，右：配戴眼镜：□是□否辨色力：□正常□异常

◎听力：□正常□异常(听力分贝/千赫：左：