急性淋巴细胞白血病并发颅内出血的护理.doc

浙江大学医学院附属儿童医院

护理疾病查房记录表（一）

查房题目：急性淋巴细胞白血病并发颅内出血的护理姓名:金**年龄：3岁6月

住院号诊断：急性淋巴细胞白血病并发颅内出血

查房时间：2020年2月29日18:00—19:00

查房者：王xx护师童xx主管护师

查房目标：

了解颅内出血的病因

熟悉颅内出血的治疗方法

掌握颅内出血的概念及临床表现

掌握颅内出血患儿的护理要点

拟提问题：

发生颅内出血时，选用甘露醇还是甘油果糖？为什么？

小结：

1.通过本次护理查房，使全体护理人员熟悉并掌握颅内出血的临床表现及护理要点

2.通过本次学习，使全体护理人员掌握颅内出血急救流程

参加人员：

王xx

童x

章x

Xxx

Xxx

程xx

刘x

Xx

祝xx

护理疾病查房记录表（二）

一、简要病史资料：

患儿，金**，男，3Y6M。患儿因确诊“急性淋巴细胞白血病、剖腹探查术后”，为进一步治疗，于2020.1.26上午11点15分由综合ICU转入我科。转入时患儿精神软，略哭吵，情绪激动，巩膜稍黄染，面色苍黄，消瘦貌，口腔黏膜完整，口唇干，全身皮肤弹性差，伴色素沉着，静脉穿刺处可见陈旧性瘀点瘀斑。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，偶有咳嗽，有痰不易咳出；腹稍膨隆，肠鸣音稍减弱，双下肢略水肿；肛周皮肤完整伴色素沉着及少许脱皮。患儿2020.1.24在全麻下行剖腹探查、十二指肠穿孔修补、胰腺清创引流+腹腔冲洗术，术后伤口敷料覆盖，辅料干，患儿左侧胰周引流管、右侧盆腔引流管、鼻胃管、导尿管带入，固定妥。患儿曾行输液港植入术，否认食物、药物过敏史。入院时T36.8℃，P120次/分，R28次/分，Bp139/98mmHg（患儿情绪激动），SPO2100%，复查Bp111/74mmHg。五项敏感指标：跌倒/坠床评分12分，呕吐物窒息评分12分，烫伤评分11分，疼痛评分0分，压疮评分26分。入院后完善检查，予告病危，一级护理，予替加环素、多粘菌素、舒普深、伏立康、去纤苷、酚磺乙胺、思美泰、补液、静脉高营养及思他宁应用；禁食、Q4H监测血糖、QD监测腹围、血氧饱和度，记24小时出入量。1.26日23：30患儿腹痛，疼痛评分4分，医嘱予抽胃液，抽出淡黄色液体15ml，医嘱予布洛芬塞肛，复评疼痛0分。1.27日2AM患儿T37.7℃，予物理降温，之后体温均正常范围；至7AM左侧胰周引流管引流出5ml浓茶色液体，右侧盆腔引流管引流出淡血性液体25ml，鼻胃管抽出20ml胃液，伴咖啡色凝块；总入量1524ml，总出量1453ml，腹围55cm；患儿解黄色糊便1次，量少，医嘱予补液。1.28体温波动在36.9℃~38.6℃，19:30体温38.6℃，予布洛芬塞肛，体温可降至正常。当天血常规：白细胞计数3.66×109/L，中性粒细胞绝对值2.77×109/L，血红蛋白101g/L，血小板14×109/L，超敏-C反应蛋白12.17mg/L，医嘱予巴曲亭静推，停去纤苷泵注。1.29日，至7AM，左侧胰周引流管引流出17ml浓茶色液体，右侧盆腔引流管引流出淡血性液体76ml，鼻胃管抽出161ml透明液体。总入量1708ml，总出量1302ml。体温波动在36.6℃~38.6℃，16：00T38.6℃，予布洛芬塞肛，体温可降至正常；尿常规：尿蛋白+-，白/脓细胞25.6ug/L，予复查。1.30-7AM左侧胰周引流管引流出15ml浓茶色液体，右侧盆腔引流管引流出淡血性液体57ml，鼻胃管抽出223ml透明状液体，伴咖啡色凝块；总入量1534ml，总出量1232ml。体温波动在37℃~38.6℃，12：00T38.6℃，无畏寒、寒战，予布洛芬塞肛，体温可降至正常。16：00右侧鼻腔无明显诱因下出血，棉球填塞后血可止。生化：白蛋白31.2g/L，血气：Ca2+0.88mml/l，医嘱予人血白蛋白及静脉补钙。尿常规：血糖+-，白/脓细胞30.8ug/L，予复查。1.31日2AM，T37.5℃，P122次/分，R28次/分，Bp133/91mmhg。诉头痛，疼痛评分3分，略烦躁，复测Bp116/84mmHg，头痛缓解。5:30AM，P66次/分，BP133/93mmHg，患儿烦躁不安，诉头痛，医嘱予硝苯地平口服及甘油果糖静滴。6AM，SPO297%~100%.患儿烦躁不安，血压测不出，双瞳孔对光反射稍迟缓，双眼瞪大，面色苍灰，口唇发绀，有咳嗽，有痰咳不出，有恶心，无呕吐，考虑颅内出血，6：18遵医嘱转ICU进一步治疗。

二、家长及生活习惯

患儿有一姐姐，体健，父母体健，否认二系三代遗传病史、肿瘤病史及传染病史。

三、心理社会评估

患儿为省一卡通，家里经济条件一般，家长会配合医治患儿。

四、疾病相关知识的回顾：