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日本的“医药分业”改革及其对我国的启示

摘要：本文对日本“医药分业”实施过程进行了系统的梳理，指出长时间影响日本医药分业普及的因素在于配套制度的缺失。而1970年代开始医药分业制度得以迅速推进的理由正是从制度上实现了提高医生诊疗报酬、导入新药价算定标准这两个突破，即在有效控制“药价差额利益”的同时，兼顾了医疗机构的收益。以日本推行医药分业的经验结合我国新医改中的“医药分开”的政策方向，提出了完善医疗机构评价机制与建立科学的药价管理体系等配套制度的建议。

关键词：医药分业；新医改；药价算定标准；医生诊疗报酬；药剂师

一、引言

我国建立社会医疗保险制度、医疗救助制度是为了让人民群众能够享受到适当的医疗服务。自改革开放以来30年，我国虽然出台了一系列政策与措施，对医疗保险、医疗机构以及医药业进行改革，但“看病难、看病贵”的现象仍很显著。“医药分开”作为解决上述问题的主要措施之一，自2000年以来就备受社会各界关注，但一直未能探索出可行的模式。2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医改意见》（以下简称《意见》）的第一条明确提出“坚持公共医疗卫生的公益性----实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的四分开原则；第九条提出要“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。“医药分开”再次被推到了新医改的前台。

相对于我国实施“医药分开”的艰难，在欧美等发达国家，医生开处方，药剂师配置管理药品的“医药分业”体制已有700多年的历史。亚洲国家中的日本是最早效仿欧洲引入“医药分业”制度的国家，这一努力起始于明治维新时期。但在较长时期内日本“医药分业”制度的推进一直处于蹒跚不前状态。直到20世纪70年代开始出现转机，20世纪90年代终于被医疗机构和国民所普遍接受，这期间日本为普及“医药分开”制度进行了细致的制度调整，较为成功地抑制了医药费的增长。总结和分析日本在推进“医药分业”制度过程中的经验与教训，无疑对在我国顺利建立“医药分开”制度有着很大的借鉴意义。

二、日本“医药分业”制度的发展历程

（一）日本“医药分业”制度的艰难起步

1“医药分业”制度的提出

在中医思想的影响下，日本的医生身兼药剂师与诊疗师双职，这种“医药一体”的局面一直持续到了明治初期。受德国等欧洲国家医药制度的影响，日本政府于明治7年（1874年）发布的《医制》[1]中，首次出现了有关“医药分业”内容的条文。

具体包括《医制》第41条的“医生将处方交予患者收取相应的诊疗费、禁止医生买卖药品”；第43条的“对于医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利的行为将予以处罚”；第55条的“没有从事过药店工作或没有在药店进行过实习的人不能参与配药工作”等内容。

15年后的1889年日本政府又颁布了《药品经营与药品使用规则》（以后简称《规则》），这是一部整合了日本药物制度的法令。其中，一是将药剂师与药品经销商的职责进行了明确的划分；二是将药剂师职责明确规定为“根据医生所开处方进行药品配置和调剂”，正式确立了药剂师的名称及其职能。出台《规则》的目的是希望医生专注于诊断，根据患者的病情开处方，而药剂师则根据医生的处方专心于药品的配制和调剂，最终实现医药分业。但是，药品调剂的专业化规定影响了医生的利益，而《规则》附则的第43条中对于医生配药行为的认可又使“医药分业”的规定变得模糊，因此，《规则》出台伊始就遭到了药剂师、医生两方的强烈反对。最终，日本政府在1911年的第27次帝国会议上不得不表明政府无意强制执行“医药分业”制度。

2“医药分业”制度的再确认

日本政府再次提出《医药分业法案》则是在40年后的1951年。之后经过三年激烈的讨论，1955年《医药分业法的部分修订案》在国会得以通过，1956年开始实施“医药分业”制度。表面看来，1955年《分业法》的成立使“医药分业”制度得以确立，而实际上《医师法》第22条的但书条款[2]使得“医药分业”有名无实，这一制度的基本目的未能真正得以实现。

（二）日本“医药分业”的两个关键性突破

日本“医药分业”制度的实施之所以如此的困难重重，察其原因主要可以归纳为：一是受“医药一体”中医思想的影响较深；二是因为近代化学的发展不够。三是“医药分业”会造成医院经济收益减少，医师组织的抵抗非常强烈。

随着时间的推移和医药学的现代化，中西医思想差异、药学的发展程度较低以及患者的就医习惯等影响“医药分业”推行的因素逐渐得以化解。因此事关医疗机构经济利益因素成为最关键的障碍。

当时日本社会医疗保险市场曾普遍存在“药价差额利益”问题。这是由于厚生劳动省[3]核定的社会医疗保险范围内的药品价格（公定价格）与医疗机构的实际买入价（市场价）之间会产生一定的差价。而当公定价格高于买入价时，医疗机构就可以获取“药价的差额利