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激素使用知情同意书

糖皮质激素应用知情同意书

科室：住院号：

患者姓名：

临床诊断：

糖皮质激素是一种常见的治疗药物，但是它也会带来一些

副作用和风险。在接受糖皮质激素治疗之前，我们需要了解并

签署知情同意书，以确保我们知晓治疗过程中可能出现的风险

和并发症。

副作用：

糖皮质激素的副作用包括肾上腺萎缩、肾上腺皮质功能低

下、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成、行为、认

知、记忆和精神改变、恶心、呕吐、胃肠道出血、胰腺炎、肝

功损伤、免疫力低下、易感染、皮肤和骨骼肌肉系统的问题、

白内障、青光眼、水钠潴留、低钾血症、肾上腺萎缩、类固醇

性糖尿病、继发糖尿病、生殖系统问题等。此外，还有一些不

可预知的风险。

治疗潜在的风险及并发症：

在接受糖皮质激素治疗时，我们需要理解治疗的风险和并

发症，包括感染、瘤体分泌物增多、头痛、胃肠道反应、血压

升高、动脉粥样硬化、血栓形成、股骨头坏死等骨骼系统病变。

如果我们患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉

血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程

中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

特殊风险或主要高危因素：

根据我们个人的病情，我们可能会出现未包括在上述所交

待并发症以外的风险，如大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器

衰竭、猝死等危重情况。

患者知情选择：

在知晓治疗的风险和并发症后，我们需要做出知情选择，

是否接受此方案治疗。如果我们无法签署知情同意书，可以授

权委托人或法定监护人代为签名。

医师签名：患者签名：与患者关系：