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河北省安全生产培训取证申请表
取证类别:填表日期:年月日
姓名性别身份证号
政治面貌民族职务职称
毕业院校所学专业
从事安全
学历健康状况
工作时间
工作单位邮政编码
联系电话
通讯地址
(手机)
实操成绩理论成绩证书编号
主要工作
经历(含
时间、单
位、部门
从事工
作)
培训情况
(时间、
地点、内所在单位
容、是否审核意见
结业)(盖章)
年月日
县级(市、
区)安全生
培训机构
产监督管理
审核意见(盖章)(盖章)
部门审核意
见
年月日年月日
市安全生
省安全生产
产监督管
监督管理部
理部门审(盖章)(盖章)
门审核意见
核意见
年月日年月日
注:1、本表申请人如实填写,另附一张2寸彩色蓝底免冠照片(特种作业人员取证附小1寸彩色蓝底免冠照片)
2、取证类别填写如:“安全生产监管执法证”、“特种作业,电工操作资格证”、“主要负责人安全资格证”、
“主要负责人培训合格证”等
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