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腹腔镜下宫颈环扎术

1、资料与方法

1.1一般资料

收集2012年9月~2014年1月我院宫颈机能不全病例63例，年龄22~40岁，孕周10~25周，孕次3~11次，产次1~8次，随机将就诊患者分为观察组（宫颈环扎术+保守疗法）40例和对照组（保守疗法）23例。

1.2诊断标准[2]

（1）既往有2次或2次妊娠中期以后的晚期流产和早产史；（2）有子宫颈或子宫腔手术史，如宫颈扩张、宫颈切除、宫颈修补、宫颈电熨或电灼伤和诊刮史；（3）宫颈内口宽度过大或呈漏斗状；（4）非孕期使用8号Hegars扩张器能顺利通过宫颈内口；（5）做B超测量妊娠15~20周时宫颈长度≤25mm。

1.3治疗方法

1.3.1保守疗法

无流产或早产先兆者建议卧床休息，有流产或早产先兆者使用抗生素、黄体酮硫酸镁等治疗3~5d，若症状无好转，家属均放弃治疗。

1.3.2宫颈环扎术

（1）术前：预防或治疗性给予抗生素1~5d。

（2）手术方法：采用MacDonald宫颈环扎术[3]不用麻醉，术后阴道放置碘伏纱布一块（24h后取出）。对于羊膜囊已突入宫颈管者，操作时采取臀高头低位，羊膜囊回纳宫颈管内后再打结，线结松紧以环绕结扎后子宫颈容指尖为度。

（3）术后处理：药物治疗同保守疗法；术后注意卧床休息、严禁性生活及负重；患者发生临产征兆及时就诊，必要时拆除缝线防止宫颈裂伤，无特殊情况者妊娠满37周后拆除缝线。

1.4观察指标

（1）两组发生晚期流产、早产和足月产病例数；（2）观察组妊娠10~16周、妊娠17~25周两个时间段行宫颈环扎术发生晚期流产、早产和足月产患者数。

1.5统计学方法

数据处理及统计学分析使用SPSS13.0软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，Plt；0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1病例选择

观察组患者年龄23~40岁，孕周11~25周，孕次2~9次，产次1~7次；对照组患者年龄23~39岁，孕周11~25周，孕次3~11次，产次1~8次。对两组病例以上各指标用独立样本t检验，结果提示各指标间差异无统计学意义（Pgt；0.05）。

2.2对比两组妊娠结局

观察组发生晚期流产3例、早产8例、足月产29例，对照组发生晚期流产9例、早产9例、足月产5例，采用x2检验，x2=16.623，Plt；0.01，两组比较差异有统计学意义。见表1。

2.3比较观察组两个时段行宫颈环扎术妊娠结局

妊娠10~16周环扎，发生晚期流产0例、早产6例、足月产14例，妊娠17~25周环扎，发生晚期流产6例、早产9例、足月产5例，采用x2检验，x2=10.882，Plt；0.05，提示不同时段组比较差异有统计学意义。见表2。

备注：a表示采用Fisher’ExactTest。

3、讨论

3.1宫颈机能不全可分为先天性发育不良或后天性宫颈损伤而致。由于子宫颈内口的纤维结缔组织断裂造成子宫峡部括约功能减低，而致子宫颈内口出现病理性松弛或扩张。妊娠中期以后，由于重力学原因，胎囊可顺着扩张的宫颈内口下垂，楔形嵌入宫颈管内并早早地形成前羊水囊，引发子宫收缩导致流产和早产。

3.2经统计复发性流产中，宫颈机能不全占25%。宫颈环扎术的治疗目的是增强宫颈管张力，帮助宫颈内口承担胎儿及附属物的重力，预防子宫下段延伸和宫颈口扩张，维持妊娠、延长孕周和增加胎儿成活率。

3.3宫颈环扎术根据缝合时间分为4种：（1）预防性环扎：多为诊断为宫颈机能不全者进行的选择性或预防性环扎，一般在妊娠早期（13~16周）宫颈尚未开始变化之前进行；（2）治疗性环扎：为宫颈发生变化或已发生流产先兆和早产先兆时采取以干预为目的、病程阻断的环扎；（3）紧急宫颈环扎术：为宫颈机能不全宫口已经开大者进行的环扎；（4）援救环扎：指第一次环扎术失败以后再次实施的补救环扎术。

3.4子宫颈缝合术一方面手术操作相对简单、易行，并发症少，成功率高。另一方面，于妊娠期施术也可引起某些并发症，如出血、感染（急性绒毛羊膜炎、脓肿和感染性休克）、胎膜早破、早产、子宫颈性难产、子宫颈撕裂、子宫破裂、急产、膀胱阴道瘘和死胎等。其中，急性绒毛羊膜炎之发生率高达15%~39%，其与手术时胎儿孕龄和阴道清洁度相关。故术后应严密观察，早期发现并发症，早期诊断和早起积极处理。

3.5目前宫颈环扎术在环扎时间的选择上尚存争议，大多认为妊娠18周前实施宫颈环扎术能明显提高妊娠成功率，最佳时机为14~16周。本组资料提示，孕妇既往有复发性流产病史，妊娠10周做预防性宫颈环扎术5例，最终均足月产，所以宫颈环扎术的最佳时机有待探讨。

综上所述，宫颈环扎术对于治疗宫颈机能不全具有明显的疗效，术前、术后和及时有效的对症治疗，对于预防流产和早产发生有重要意义；同时倡议育龄妇女进行有效的节育措施，以减少或杜绝流