腹腔镜下宫颈环扎术研究.doc

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腹腔镜下宫颈环扎术浅析

1资料与方法

1.1一般资料

选取2008年1月~2010年12月，我院妇产科20例宫颈机能不全的患者行宫颈环扎术，所有者均有2~4次早产史和2次以上中晚期流产史。年龄24~38岁，平均年龄30岁，孕次2~7次，产次0~2次。

1.2诊断标准宫颈机能不全的诊断标准如下

（1）有明确的复发性中期妊娠自然流产史。（2）合并宫颈陈旧裂伤达穹窿者。（3）流（早）产时特点无明显阵痛，突然胎膜破裂，很快娩出新鲜、无畸形的胎儿。（4）下列辅助检查符合一项者：非孕期可将8宫颈扩张器无阻力置入宫颈内直至宫腔；非孕期时子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；B超测量妊娠宫颈管长度lt；2.5cm；宫颈管筒柱状扩张子宫颈内口宽度gt；1.5cm。羊膜囊突出楔形嵌入宫颈管及多胎妊娠。具备上述诊断标准第1条，并符合其它4条中任何1条即可确诊。

1.3治疗方法

1.3.1手术时机

20例患者均在孕14~18周时行宫颈环扎术。5例治疗前在无宫缩的情况下检查宫阴道部短或展平者；8例宫颈呈圆桶状扩张，宫颈管缩短≤2cm，宫颈裂伤1例；另外6例孕13~14周入院，无明显宫颈内口松弛，但过去有3~4次晚期流产史。

1.3.2术前准备

于术前常规检查阴道清洁度，B超检查排除胎儿畸形，均未发现单、双角子宫、中隔子宫，术前3~5d臀高位静卧，静脉滴注硫酸镁抑制宫缩。无明显流产迹象且无其他禁忌症者即行宫颈环扎术。

1.3.3麻醉

20例患者均采用硬膜外麻醉。

1.3.4手术方法

宫颈环扎术能尽可能地加强宫颈管的张力，约束其延伸或扩张，协助宫颈口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，维持妊娠。宫颈环扎术有3种手术方式：（1）McDonald氏术：经阴道不解剖膀胱返折，直接作宫颈环扎。此法简便、创伤小，目前较多用，但缝扎位置一般仅能达到宫颈中1/3段。（2）Shirodkor氏术：经阴道解剖膀胱返折，上推膀胱，作高位宫颈环扎。此法有一定的创伤性，但缝扎位置多能达到宫颈上1/3段，适用于子宫颈阴道部过短或宫颈消退的急诊病例。（3）经腹子宫峡部环扎术：此法创伤较大，一般只用于宫颈极短或宫颈变形难以经阴道手术的患者。我院20例均采用McDonald氏术：患者取膀胱截石位，常规消毒后检查子宫颈长度和内口松紧度以决定环绕缝合的部位和高度，以窥器充分暴露阴道和宫颈，用宫颈钳夹持宫颈前后唇并稍向下牵拉，用中号圆针穿10号丝线环宫颈缝扎1周（4~5针），环扎后使宫口能容1指尖，在子宫颈左前方（时钟1点至2点）打结，线端留2~3cm便于拆线。术中注意要点：（1）宫颈组织缝合深度适当，不能太深穿透粘膜。也不能穿得过浅，以免缝线滑脱。（2）拉紧缝线两端，以一手食指尖伸入颈管为度，然后结扎，以防结扎后颈管过松或闭锁。（3）孕期宫颈充血，易于出血，子宫容易激惹，故操作应细致、轻柔，止血彻底。

1.3.5术后处理

术后保持外阴清洁，继续保胎治疗并加用抗生素预防感染，卧床休息3~5d，无流产征象者即可出院。术后每2周到门诊定期产前检查，密切注意阴道流血、流液等情况。B超定期观察宫颈长度及内口的变化。宫颈缝线宜在37~39周拆除，预产期前1周入院。如缝合后发生流产、早产的症状，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂伤。对于急诊宫颈环扎术，或术后宫缩抑制不理想者，使用宫缩抑制剂的同时应及时给予地塞米松促胎肺成熟，以提高胎儿成活率。我院20例除1例宫口开大重行宫颈环扎术，在院待产至37周，新生儿均成活。

2讨论

2..1孕中期习惯性流产与子宫异常有关

据有关资料统计，因子宫异常引起者占有确定原因的28.2%，其中宫颈因素占12.8%。宫颈机能不全是宫颈因素中常见的一种，是引起孕中期习惯性流产的主要原因。造成子宫颈内口关闭不全的原因：（1）阴道分娩造成的宫颈严重裂伤；（2）人工流产刮宫时扩张宫颈过快过猛，损伤宫颈内口；（3）曾行宫颈锥形切除，宫颈内口扩约作用丧失；（4）先天性宫颈发育不良、过小，或可能有宫颈肌组织与结缔组织比例失调；（5）有部分原因不清。无痛性孕中期习惯性流产高度提示宫颈松弛。

2.2影响

宫颈环扎术成功的因素分析表明，宫颈环扎术成功与否与以下几个因素有关：（1）手术一般主张在妊娠14~16周行宫颈环扎术。lt；12孕周手术易导致流产。应在出现宫颈消失和颈管扩张之前进行，若宫颈管消失，宫颈口开大，羊膜囊明显突出时，手术困难，宫颈组织薄弱，缝扎组织少且残留宫颈短，手术效果差。另外缝合时一定要保证宫口能容一指，防止宫颈坏死。（2）应用保胎药物及宫缩抑制剂抑制宫缩，宫口的扩张不单是宫颈机能不全所致，如果有难以抑制的宫缩，环扎了时间。（3）术后胎膜早破是导致宫颈环扎术失败的主要原因。（4）术后宫内感染也是导致宫颈环扎术失败不可忽视的原因。（5）严