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附件3
特种设备变更登记（使用单位更名）
申报材料范本
特种设备变更登记申请委托书(范本)
我单位有1台电梯设备，现按照《特种设备安全监察条例》第二十三条规定，向你局申请办理特种设备变更登记。
我单位委托张三将相关资料提交你局，办理特种设备使用登记事宜，收件时间以提交资料时间为准。
委托单位（公章）
20XX年XX月XX日
注：受委托单位应提供有效期内的组织机构代码证或营业执照复印件，并加盖公章。
特种设备变更登记申请表(范本)
使用单位
厦门××有限公司
组织机构代码
612XXXX-X
法人代表
张三
联系电话
2699***
邮政编码
361004
安全管理部门
部门全称
厦门市质量技术监督局
传真
2699***
详细地址
福建省厦门市思明区湖滨南路170号
所在区
思明区
所在街道（镇）
开元街道
主管负责人
李四
移动电话
13950*****
联系电话
2699***
联系人/经办人
王五
移动电话
13359*****
联系电话
2699***
设备类别
□锅炉□压力容器□压力管道√电梯□起重机械□场（厂）内机动车辆□大型游乐设施□客运索道
办理内容
√使用单位更名□过户异地移装□报废□停用□重新启用
变更事由
更换物业单位
序号
设备型号（或名称）
出厂编号
设备注册代码
设备使用证号
备注
1
EXCEL-NEWSDVF-1000kg-105m/min
ATA2201
311035020020060*****
T012***
原停用设备
2
EXCEL-NEWSDVF-1000kg-105m/min
ATA2202
31103502002006*****
T012***
原停用设备
申请单位申明：本单位保证该申请所填写的共2台设备填报内容真实、完整。
（单位公章）
2012年02
原使用单位意见：
同意变更
（单位公章）
2012年02
受理机关意见：
（盖章）
年月日
注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写。
2、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效，设备较多时可另附清单并加盖公章。
3、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份由发证机关存档。
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