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一长期护理保险定点护理机构费用结算管理制度

长期护理保险定点护理机构费用结算管理制度

第一章总则

为规范长期护理保险定点护理机构的费用结算管理，确保费用结算的准确性、及时性及合法性，维护参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及组织内部管理要求，特制定本制度。

本制度适用于所有参与长期护理保险费用结算的定点护理机构及其相关工作人员。

第二章制度目标

1.规范管理：制定标准化的费用结算流程，确保各项费用的合理性和合规性。

2.提高效率：通过明确责任分工和操作流程，提高费用结算的效率。

3.维护权益：保障参保人员的合法权益，防止因费用结算不当而产生的纠纷。

4.透明度：增强费用结算的透明度，建立健全监督机制，确保信息公开。

第三章适用范围

本制度适用于所有获得长期护理保险定点资格的护理机构，包括但不限于：养老院、护理院、社区护理服务中心等。

第四章法规依据

本制度依据以下法规和政策制定：

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《长期护理保险管理办法》

3.相关地方性法规及政策文件

第五章费用结算管理规范

第五节费用项目

1.护理费用：包括日常护理、专科护理、临床护理等。

2.生活费用：包括伙食费、住宿费等。

3.医疗费用：如需提供医疗服务，相关费用需单独列出。

4.其他费用：包括康复训练、心理咨询等特殊服务费用。

第六节费用标准

1.所有费用标准需按照地方政府相关规定执行。

2.护理机构需向参保人员明确收费标准，并在显著位置公示。

第七节费用结算流程

1.费用生成：护理服务完成后，由护理人员根据服务记录填写费用清单。

2.审核环节：

-由护理机构内部专人对费用清单进行审核，确保无误后签字确认。

-审核环节需在费用生成后5个工作日内完成。

3.报送结算：

-审核通过后，费用清单需在规定时间内报送至相关社保机构。

-报送材料包括费用清单、服务记录及相关证明文件。

4.结算确认：

-社保机构在收到报送材料后，应在10个工作日内完成审核并给予反馈。

-若材料不齐或不符合要求，需及时通知护理机构进行补充。

第八节费用支付

1.社保机构确认费用后，应在规定的支付周期内将费用支付到护理机构指定账户。

2.护理机构需对支付情况进行记录，并定期与社保机构对账，确保账目清晰。

第六章责任分工

第九节组织结构

1.护理机构：

-负责日常护理服务的提供和费用的生成。

-负责费用审核及报送材料的准备。

2.社保机构：

-负责费用的审核及支付。

-定期对护理机构进行审计，确保费用结算的合规性。

3.参保人员：

-有权了解费用结算情况，提出异议。

第十节责任追溯

1.若因护理机构未按规定流程操作而造成费用结算不当，需承担相应责任。

2.社保机构如未能及时审核并支付费用，应承担相应的责任。

第七章监督机制

第十一节监督内容

1.定期对费用结算流程进行内部审计，确保合规性。

2.设立参保人员投诉渠道，及时处理费用结算相关的投诉和异议。

第十二节记录及报告

1.所有费用结算相关记录需保存至少五年，以备审计。

2.每季度需向上级主管部门提交费用结算情况报告。

第八章附则

1.本制度由护理机构负责解释和修订，自颁布之日起实施。

2.本制度的修订过程应征求相关利益方的意见，确保制度的适应性和有效性。

3.本制度的实施情况将根据实际情况进行评估，并适时修订。

结语

通过本制度的实施，旨在为长期护理保险定点护理机构的费用结算提供科学、合理和高效的管理框架，提高费用结算的透明度和合规性，保障参保人员的合法权益，促进长期护理事业的健康发展。