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自付比例协议书7篇

篇1

甲方（患者）：

乙方（医院）：

为了明确患者在医疗过程中应承担的自付比例，确保医疗服务的顺利进行，甲、乙双方经友好协商，达成以下协议：

一、自付比例确定

1.甲方在乙方医院接受医疗服务时，应按照乙方医院规定的自付比例支付医疗费用。具体自付比例根据甲方所购买的医疗保险种类、保险额度以及乙方医院的收费标准等因素确定。

2.乙方医院应在收费时明确告知甲方自付比例的具体数额，并提供相应的收费票据和明细清单，以便甲方了解并确认。

二、支付方式

1.甲方应按照乙方医院的要求，在医疗过程中及时支付自付比例的费用。具体的支付方式包括现金、银行卡、医保结算等，以乙方医院实际支持的方式为准。

2.对于医保结算的患者，甲方需确保其医保卡处于激活状态，且医保账户余额充足，以便顺利完成结算。

三、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的自付比例支付医疗费用，乙方医院有权停止提供医疗服务，并依法追缴欠款。

2.若乙方医院未明确告知甲方自付比例的具体数额或未提供收费票据和明细清单，甲方有权要求乙方医院退还多收取的费用。

四、其他约定

1.本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。

3.甲方和乙方在本协议中填写的地址、电话等联系方式应真实有效，如有变更应及时通知对方。因通知不及时导致对方无法联系到的责任由责任方承担。

五、具体条款解释

1.本协议中的“自付比例”是指医疗保险中患者需自行承担的部分费用比例。具体数值根据甲方所购买的医疗保险种类、保险额度以及乙方医院的收费标准等因素确定。

2.“医保结算”是指通过医保卡进行医疗费用结算的方式。甲方需确保其医保卡处于激活状态且医保账户余额充足以便顺利完成结算。

3.“违约责任”部分明确了甲、乙双方未按照协议约定履行义务时应承担的责任和后果。例如甲方未按照约定的自付比例支付医疗费用时乙方医院有权停止服务并依法追缴欠款；乙方医院未明确告知甲方自付比例或未提供收费票据和明细清单时甲方有权要求退款。

4.“其他约定”部分包括了对协议生效条件、未尽事宜处理办法以及联系方式变更时的责任承担等进行了规定。例如本协议自双方签字或盖章之日起生效；协商不成的可通过仲裁或诉讼解决；联系方式变更时应及时通知对方等。

篇2

甲方（患者）：

乙方（医院）：

根据相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方在乙方接受医疗服务时自付比例相关事宜达成如下协议：

一、协议内容

1.甲方在乙方接受医疗服务时，需按照乙方规定的自付比例支付医疗费用。自付比例具体数值以乙方公示的收费标准为准。

2.甲方需充分了解并遵守乙方的收费政策，如有疑问，可向乙方咨询。

3.乙方将向甲方提供详细的收费清单，包括各项医疗服务的收费情况。甲方需认真核对清单，如有异议，可及时与乙方沟通。

二、违约责任

1.甲方未按照协议约定的自付比例支付医疗费用的，乙方有权拒绝提供医疗服务。

2.乙方未按照协议约定的收费标准收取医疗费用的，甲方有权向乙方提出异议，并要求乙方进行整改。

三、争议解决

1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，甲方应继续履行本协议约定的义务，乙方也应继续提供医疗服务。但双方可协商暂停执行有争议的部分条款。

四、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.甲方在签订本协议前，已充分了解了乙方的收费标准和政策，并同意按照协议约定的自付比例支付医疗费用。乙方也向甲方详细解释了收费标准和政策。

4.双方均同意，本协议中的自付比例条款适用于甲方在乙方接受的所有医疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术等医疗服务。

5.双方均同意，本协议中的自付比例条款不受任何第三方的影响，包括但不限于医疗保险机构、政府相关部门等。甲方需自行承担因违反协议约定而产生的所有法律责任和后果。

6.乙方将定期公布和调整收费标准，甲方需随时关注乙方的公告，并按照最新的收费标准支付医疗费用。如甲方未及时了解并遵守新的收费标准，乙方有权拒绝提供医疗服务。

7.双方均同意，本协议中的自付比例条款具有独立性，不影响其他条款的效力。如其