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医疗保险管理工作总结

医疗保险管理是指通过一定的机构和程序，采取一定的方

式、方法和手段，对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协

调、控制及监督的过程。下面是关于医疗保险管理工作总结的范

文，供大家参考!

医疗保险管理工作总结一

年，我院在医保中心的领导下，根据《铁路局医疗保险定

点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂

行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措

施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服

务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不

足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，

做总结如下：

一、建立医疗保险组织

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有

专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进

行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患

者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核

管理细则定期考核。

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设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医

保政策宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工

作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布

了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价

信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况

年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人

次，支付铁路统筹基金万元，门诊刷卡费用万元。药品总

费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方

面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保

中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我

院立即采取措施整改。

加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应

用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过

度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些

有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检

查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责

任人。

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以

上。

三、医疗服务管理工作

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

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严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊

处方按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费

用一日清单制。

对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方

可使用。

医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上

发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好

裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员

重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方

达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药

品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法

规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药

品适应症。

通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的

了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、

医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认

真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范

医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发

生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应

与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用;严格掌握适应

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症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使

用其药品、特治特检结果的分析;严格掌握自费项目