胎膜早破的诊断与处理指南.pptx

胎膜早破的诊断与处理指南(2023)中华医学会妇产科学分会产科学组《中华妇产科杂志》2023年1月

胎膜早破胎膜在临产前发生自发性破裂足月PROM（单胎妊娠8％）未足月PROM(单胎妊娠2%~4%，双胎妊娠7%~20%)PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式？

胎膜早破美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）国内的围产现状

一、总论（一）PROM的病因和高危因素（二）PROM的诊断（三）胎膜早破的并发症（四）预防和监测绒毛膜羊膜炎（五）预防B族溶血性链球菌上行性感染

病因和高危因素足月PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱早产PROM：亚临床绒毛膜羊膜炎母体因素+子宫及胎盘因素

病因和高危因素Ⅱ/B级母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。

病因和高危因素Ⅱ/B级子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。

诊断1.临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。

诊断2.辅助检查：（1）阴道酸碱度测定（2）阴道液涂片（3）生化指标检测：IGFBP-1、PAMG-1、sICAM-1（4）超声检查

并发症足月PROM的常见并发症：临产先兆：50%-12h内自行临产20%-12~24h内临产25%-24~72h内临产5%-72h内不能临产足月PROM的主要并发症是宫内感染。待产时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等

并发症PPROM的常见并发症：有临床症状的绒毛膜羊膜炎（孕周）早产：早产并发症（新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎、败血症）胎儿窘迫、胎盘早剥羊水过少→脐带受压、脐带脱垂→胎儿窘迫、胎死宫内。

预防和监测绒毛膜羊膜炎孕妇体温升高（体温≥37.8℃）伴有以下2个或以上的症状或体征脉搏增快（≥100次/min）胎心率增快（≥160次/min）宫底有压痛阴道分泌物异味外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）

预防和监测绒毛膜羊膜炎鉴别诊断：糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如β受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快；产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。

预防和监测绒毛膜羊膜炎及时应用抗生素尽快终止妊娠新生儿耳拭子、宫腔分泌物培养、胎盘胎膜送病理检查

B族溶血性链球菌感染PROM是GBS上行性感染的高危因素若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗若未行GBS培养，足月PROM破膜时间≥18h或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。

二、足月PROM的处理（一）适时引产（二）引产方法

适时引产排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等无剖宫产指征者破膜后2~12h内积极引产良好的规律宫缩引产至少12~18h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（Ⅱ/B级）

引产方法对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。（宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂）

三、PPROM的评估和处理1处理总则2期待保胎过程中的处理3分娩方式4其他问题

1、处理总则STEP1全面评估（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等（2）评估有无感染（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等

处理总则评估孕周母胎状况医疗水平孕妇和家属意愿保胎前景期待保胎治疗利弊权衡终止妊娠

处理总则STEP2确定处理方案立即终止妊娠放弃胎儿①孕周24周②孕24~27周+6者要求引产放弃胎儿者期待保胎①孕24~27周+6符合保胎条件+孕妇及家人要求告知风险。羊水过少宜考虑终止妊娠②孕28~33周+6应保胎至34周，糖皮质激素+抗生素不宜