关于2024年11月28日401车1车5门左侧活门四角锁未锁闭通报.docxVIP

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渝轨四车辆维保〔2024〕xx号签发人：

关于401车1车5门门机盖板四角锁未锁闭

调查分析报告

一、事件经过

2024年11月28日04:58，司机整备作业时报401车1车5门上方盖板左侧四角锁未锁；司机已重新恢复锁闭到位上线运营。

图一故障状态

二、事件调查分析

1、白列检作业调查

1.1、11月27日上午列检B班根据检修计划对401车进行白列检。9点20分作业令发布之后；9：40分进行401车车下检查；10：03分进行客室401车客室检查；通过检修视频可以看出上午检修锁闭为正常状态。

图二正常状态

1.2、401车1车5门于11月27日上午进行白列检检修作业，作业期间四角锁为正常状态。

图三检修记录表

2、模拟故障测评工作调查

2.1、事件经过

14:40分；进行电气模拟故障测评；

14:42分；对甘国宁进行测评，测评过程中打开了1车客室1门和7门的上方活门、电气控制柜和司机室p1柜进行故障排查，找故障点；

15:06分；故障排查结束，随后锁闭了1车1门和1车7门活门，随后自检了1车1位侧门锁闭状态；

15:10分；进行另一个故障排查，排查中未动客室门4角锁，只动了1车电气控制柜和司机室P1柜4角锁；

15:35分；结束故障排查，锁闭电气控制柜和p1柜；

15:45分；李兴平接到通知上车考试，在15:48分时抽到的故障为停放制动灯不亮和空压机无法启动。在查找故障的过程中，打开了1车司机台放绝缘鞋和手套的柜子和1车客室p1柜、p3柜、p4柜，考完后在车上等待下一位考试人员；

17：00分；测评结束，甘国宁和技术人员冉川恢复了空压机故障和停放制动灯不亮的故障设置，故障设置点在6车p1柜和1车p3柜，均与技术人员做好自互检；

图4自互检情况

最后在17：15分；恢复完成最后一个车门故障（故障设置点在1车司机室电器柜后面端子排上面）。再对三个故障点的功能进行验证，同时从6车司机室上车检查6车柜门锁闭情况，验证正常后下车，随后归还工器具；

17:22分；下车消令。

2.2、视频调查情况

通过401车车载视频可以看出被测评人员甘国宁，曾对1车5门活门进行开门故障排查，结果只锁闭了一个四角锁，另一个四角锁未锁闭。

图4开门故障排查

图5锁闭情况

2.3、故障设置记录本情况

经调查；通过查看故障设置记录本发现故障恢复互检人员未签字。

图六故障设置恢复情况

三、存在问题

1.经调查，被测评人员在此事件中，对故障排查整体质量要求不严，过程中对排查过的设备未恢复到位，导致401车1车5门上方活门未锁闭到位。

2.经调查，组织本次测评的技术人员，未对测评现场可能失控的地方进行管控，对质量控制、风险识别不到位。

3.经调查，作业负责人在作业完成后未对现场进行复查，质量意识不够高。

4.经调查，质量员对各类工作现场质量控制、质量意识不够高。

四、事件处理

经过上述分析，将本次事件定性为质量违章，考核处理如下：

1、经项目部研究决定，对事件主要责任人甘国宁考核金

额150元，鉴于百日攻坚期间，本次事件提级考核；对事件主要责任人甘国宁考核金额300元。

2、经项目部研究决定，对事件次要责任人副班长李兴平工班长汪德利各考核100元，鉴于百日攻坚期间，本次事件提级考核；对班组副班长李兴平、工班长汪德利各考核200元。

3、经项目部研究决定，对质量管理员朱雷、车辆技术冉川各考核金额80元，鉴于百日攻坚期间，本次事件提级考核；对质量管理员朱雷、车辆技术冉川各考核金额160元。

4、经项目部研究决定，对维保中心副主任杨超、包保领导王以祥考核金额50元，鉴于百日攻坚期间，本次事件提级考核，对维保中心副主任杨超、包保领导王以祥考核金额100元。

五、整改措施

1、实操考试、测评工作也需严格按照，日常检修作业的“三检一验”模式开展工作，做好质量过程管控，做好工完场地清，设备确认恢复，避免出现同类事情再次发生。

2、在实操考试、测评过程中，需对被测评人员全程旁站监督。

3、负责测评的技术人员对结束测评的被测评人，进行询问排查过的位置，进行复查。

4、规定培训、考试、测评的作业负责人为最终负责人。

5、强化案例分析，提升员工实际操作技能。

6、针对此事件进行案例宣贯学习，做好举一反三。

车辆维保项目部

2024年11月28日

抄送：生产技术室、唐家沱车辆段检修车间

重庆轨道四号线建设运营有限公司车辆维保项目部2024年11月28日印发