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房屋安全自查情况登记表--第1页
附件3
肥城市城市房屋安全自查情况登记表
房屋所有权人（使用人）（章）：年月日
建筑名称
房屋坐落
房屋基本情况
建筑面积
幢号结构类型地上总层数建成时间设计用途现实际用途
（平方米）
自查情况
房屋主体结构是否存在安全隐患房屋使用情况是否存在安全隐患是否存在消防安全隐患
是否存在其
安全隐患类梁、板、柱、墙体等主地基是否有无擅自加层、防雷装置是否电梯设施设备是玻璃幕墙是否是否占用、堵消防设施、器材
他房屋安全
型体结构是否有明显开有不均匀拆改、加大房屋损坏或者擅自否损坏或者擅自存在安全隐患塞消防、疏散是否损坏或擅
隐患
裂、变形和损伤现象沉降荷载拆改拆改通道自拆除、停用
是否存在安
是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□
全隐患
安全隐患的
具体表现
管区（总村）书记（签字）：村（单位）负责人（字）：填表人：（签字）联系电话：
填表说明：
1、“结构类型”包括：砖混、框架、钢结构等。
2、“建成时间”若不明确，可填写估计时间。
3、“设计用途”包括:住宅、办公、营业、医院、教学等。
4、请在“是否存在安全隐患”栏相应的选项中打“√”；若选择“是”，请在下面相应栏中填写安全隐患的具体表现。
房屋安全自查情况登记表--第1页
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