城乡居民自建房安全专项整治信息采集表 .pdfVIP

城乡居民自建房安全专项整治信息采集表--第1页

附件1

城乡居民自建房安全专项整治信息采集表

1.基本情况

省（市、区）市（州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（社区）

地址

组路（街、巷）号栋

产权人（使用

身份证号

人）姓名

具体用途包含（多选）

□经营性自建房

□餐饮饭店□民宿宾馆□批发零售□休闲娱乐□教育培训

房屋用途（是否同时自住□是□否）

□医疗卫生□养老服务□生产加工□仓储物流□出租居住

□其他自建房□商务办公□农贸市场□宗教场所□其他（请填写具体用途）

□国有土地（□居住用地商住用地□商业用地□国有非建设用地□其他）

土地性质

□集体土地（□宅基地集体建设用地□集体非建设用地□其他）

□城市建成区（□城乡结合部□城中村□拆迁安置区□工业园区）

所在区域□建制镇□集镇（乡镇政府所在地）□其他

□人员密集场所周边（□学校周边□医院周边□商贸市场周边□其他）

建筑层数层建筑面积平方米

房屋基本信息□建造年代（□1980年及以前□1981-1990年□1991-2000年

建成时间

□2001-2010年□2011-2015年□2016年及以后）□具体年份：年

2.建设情况

设计方式□有专业设计（或采用标准图集）□无专业设计（未采用标准图集）

建造方式□有资质的施工队伍建造□建筑工匠建造□自行建造□其他

□砌体结构（□预制板□现浇板□木或轻钢楼屋盖□石板或石条）□底部框架—上部砌体结构

结构类型

□钢筋混凝土结构□钢结构木（竹）结构□土木/石木结构□混杂结构□窑洞□其他

是否改扩建:□是□否改扩建次数：次

改扩建情况改扩建内容（多选）：□加层□加夹层□加隔墙□减柱□减隔墙□建筑外扩□其他

是否装修：□是□否装修是否改变主体结构：□是□否

3.管理情况

□建设用地规划许可证□国有土地使用权证□集体建设用地使用权证□宅基地批准书

已取得的行政

□建设工程规划许可证□施工许可证□乡村建设规划许可证□不动产登记

许可（多选）

□市场主体登记（工商执照）□经营许可证（经营许可行业：）□以上手续均无

违法建设和违□是□否□违法建设（□违法占地□违法新建□违规改扩建□违规改变用途）

法审批□违法审批(□违法用地审批□违法规划审批□违法建设审批□违法经营许可)

4.排查情况

结构状况□无变形损伤□有变形损伤，具体部位：□墙体□梁柱□地基□屋面□楼板□其他

初步判定存在严重安全隐患□暂未发现安全隐患□存在一般安全隐患

是否鉴定机构名称统一社会信用代码