康复患者康复评估表及康复记录单.docVIP

姓名

家庭

地址

____区县街道办/乡镇社区/村

联系电话

身份证号

残疾证号

卫计部门健康档案号

精准康复档案号

性别

□男□女

民族

职业

□就业□务农□未就业

户口类别

□农业□非农

婚姻

状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

文化程度

□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专)□大学以上

监护人

姓名

监护人联系电话

与残疾

人关系

□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它

主要生

活来源

□个人所得□家庭供养□不定期社会救助

是否建档立卡贫困户

□是□否

社会

保险

保障

情况

□享受城乡居民基本养老保险

□享受城镇职工基本医疗保险

□享受城镇居民基本医疗保险

□享受农村合作医疗

□得到医疗、康复救助

□有其他医疗保险

□费用全部自理

享受社会救助和福利情况

□享受最低生活保障（城市）

□享受五保供养（农村）

□享受困难残疾人生活补贴

□享受重度残疾人护理补贴

□均未享受

托养

情况

□居家服务□日间照料

□寄宿托养□未托养

生活自理程度

□完全自理□需他人部分帮助

?完全依赖他人帮助

残疾等级

□一级□二级□三级