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总结新冠排查表及健康承诺书--第1页

文件编号：0B-BF-1D-4F-9C

查表及

健康承

诺书

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文件编号：0B-BF-1D-4F-9C

新冠肺炎疫情防控健康承诺表

一、基本信息

姓名身份证号码应聘岗位

近14天居住地址

二、流行病学史（至月日，此前14天）

1.是否到过新型冠状病毒肺炎重点防控地区？否/是

2.是否接触过重点防控地区的发热或有呼吸道症状患者？否/是

3.是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、

发热症状者、密切接触者)？否/是，我接触的

是。

4.本人此前14天是否出现发热、干咳等症状？否/是，症状

是。

5.此前14天同住人员有无出现发热、干咳等症状？无/有（请描述患

者姓名、与申报人关系及诊治情况）：。

温馨提示：近期尽量不要跨区域外出，注意休息，保持良好身体状况。

本人承诺：本人已如实填写以上信息，如有不实，本人负全部责任。（本

句手写下行空白处）

承诺人签名：

日期：年月日

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整理丨尼克

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