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病历管理与自查制度

第一章总则

为规范病历管理，确保医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据国家卫生健康委员会、医疗机构相关规定及行业标准，特制定本制度。病历是记录患者就诊、治疗、护理及随访等信息的重要文件，是医疗工作的重要依据，也是医疗机构进行质量控制和绩效评估的基础。

第二章管理目标

1.保障病历的完整性、真实性与合法性，确保病历信息的准确记录与及时更新。

2.提高病历书写质量，促进临床医务人员的专业发展与培训。

3.确保病历的安全管理与隐私保护，防止信息泄露。

4.建立有效的自查机制，促进病历管理的持续改进与优化。

第三章适用范围

本制度适用于医院内所有医疗、护理、管理及相关人员在病历书写、管理、查阅和使用过程中的行为规范，涉及所有患者的病历。

第四章法律依据

1.《医疗机构管理条例》

2.《病历书写规范》

3.《患者隐私权保护相关法规》

4.医院内部管理制度及相关规章

第五章病历管理规范

5.1病历书写要求

1.病历应由主治医师、护士及相关医务人员共同书写，确保信息的完整性。

2.病历内容应准确、清晰，使用标准医学术语，避免使用模糊不清的语言。

3.病历应及时书写，原则上在患者出院后24小时内完成。

4.对于特殊病例，需附加详细的说明和必要的补充材料。

5.2病历保存

1.病历应由专人负责保存，确保病历的完整性与安全性。

2.病历资料应存放在专用的档案室，采取防潮、防火、防盗等安全措施。

3.病历保存期限应符合国家法规及医院内部规定，至少保存5年。

5.3病历查阅

1.医务人员查阅病历需经科室主任或病历管理主管批准，并填写查阅记录。

2.患者及其家属查阅病历需出示有效证件，并填写相关申请表，经审核后方可查阅。

3.查阅过程中，应遵守保密制度，不得对病历进行涂改、损毁。

5.4病历转递

1.病历转递应由病历管理部门负责，严禁个人私自转递。

2.病历转递时应进行密封，确保信息安全，填写转递单据，记录转递时间、地点及接收人。

第六章自查制度

6.1自查目标

1.确保病历管理制度的有效落实，及时发现并纠正病历管理中的问题。

2.提升医务人员的病历书写与管理意识，促进持续改进。

6.2自查内容

1.病历书写的规范性与完整性。

2.病历保存与管理的安全性。

3.病历查阅与使用过程中的合规性。

4.自查中发现的问题及整改措施的落实情况。

6.3自查流程

1.自查准备：各科室提前一周通知相关人员，并准备自查记录表。

2.自查实施：

-各科室组织自查小组，对病历进行全面审核。

-重点检查病历书写的规范性、完整性，查阅记录的合规性。

3.记录与反馈：

-自查过程中应认真记录发现的问题，并提出整改建议。

-自查完成后，需将自查报告提交至病历管理部门。

4.整改落实：

-针对自查中发现的问题，由相关责任人制定整改方案，并限期落实。

-整改完成后需重新审核，确保问题得到有效解决。

6.4自查频率

1.各科室应至少每季度进行一次自查，确保病历管理的持续合规。

2.对于问题较为严重的科室，应增加自查频率，并进行专项整改。

第七章监督机制

1.监督责任：病历管理部门负责对各科室病历管理情况的监督检查，定期评估病历管理制度的执行效果。

2.反馈机制：医务人员可对病历管理工作提出意见与建议，病历管理部门需及时反馈处理结果。

3.奖惩措施：对于在病历管理中表现优秀的科室与个人予以表彰；对于违反病历管理规定的行为，依照医院相关管理制度进行处罚。

第八章附则

1.本制度由病历管理部门解释，自发布之日起实施。

2.本制度根据实际情况及相关法规的变化，定期进行修订与完善，确保其适用性与有效性。

第九章结语

本制度旨在提升病历管理水平，保障医疗质量与患者权益，需全体医务人员共同遵守与实施。希望通过规范化的病历管理，促进医院管理的科学化与高效化，为患者提供更优质的医疗服务。