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城镇管网升压安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
年月日
时分
管道设计压力（MPa）
升压前运行压力（MPa）
升压后运行压力（MPa）
实施作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
管网升压作业前应组织开展管网升压的安全评估，安全评估要求各项安全对策措施应全部落实
2
作业方案已审核通过
3
作业人员着装符合作业要求
4
作业前对升压管线及管线附属进行泄漏排查与处置，确保性能良好
5
相应的作业机具、通信设备、防护用具、消防器材、检测仪器等已配置到位
6
落实分阶段升压和稳压的方式进行作业
7
在升压和稳压期间，对升压管网进行全面排查，若发现作业管网压力下降等异常情况，应立即停止升压，对作业管段及周边进行检漏，待查清压力下降原因及处理后方可继续进行升压作业
8
升压后试运行期间，应安排定期检漏
9
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
10
其他安全措施
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见：
签字：年月日时分
所在单位意见：
签字：年月日时分
审核部门意见：
签字：年月日时分
审批部门意见：
签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
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