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城镇燃气临时用电安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
作业地点
作业内容
电源接入点及
许可用电功率
工作电压
用电设备名称及额定功率
监护人
作业负责人
作业人
电工证号
电工证号
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）
分析时间
时分
时分
时分
分析点
可燃气体检测结果
分析人
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
上级开关已断电、加锁，挂安全警示标牌
4
临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线
5
临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m
6
临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施
序号
安全措施
是否涉及
确认人
7
临时用电线路架空进线不应采用裸线
8
暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m
9
现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，可靠接地
10
临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施
11
用电设备、线路容量、负荷符合要求
12
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
13
作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求
14
其他安全措施
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见：
签字：年月日时分
配送电单位意见：
签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
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