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城镇燃气动火安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
动火实施作业单位
作业负责人
属地基层单位
动火部位
动火级别
□特级
□一级
□二级
作业内容
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
动火人及证书编号
取样分析时间
时分
时分
时分
时分
时分
代表性气体
取样位置及
分析结果
动火分析负责人
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分
动火现场安全检查项目
确认人
落实情况
确认人签名
1.动火设备内部构件清洗干净，吹扫或水洗置换合格，达到动火条件
动火监护人
2.与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板
动火现场安全检查项目
确认人
落实情况
确认人签名
3.动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离
动火监护人
4.储罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的储罐未进行排放和取样作业
5.高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备
6.在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施
7.乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m
8.现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防水带（）条
9.电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
10.动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业
11.动火点30m内垂直空间未排放可燃气；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业
12.已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
13.用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
14.配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求
15.其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区
16.动火作业人员是否持证上岗
17.其他安全防护措施
18.设备是否同意交出
动火设备工艺
交出负责人
动火现场安全检查项目
确认人
落实情况
确认人签名
19.工艺是否同意交出
动火设备工艺
交出负责人
20.施工完后火种及其他隐患已被清除
动火监护人
交底人
接受交底人（作业人员）
动火监护人
作业负责人意见：
签名：年月日时分
所在单位意见：
签名：年月日时分
安全管理部门意见：
签名：年月日时分
动火审批人意见：
签名：年月日时分
完工验收：
属地基层单位（完工后火种及其他隐患已被清除，场地清理干净）
签名：年月日时分
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