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城镇燃气吊装安全作业票
编号：
作业申请
单位
实施作业的单位
作业申请时间
年月
时分
吊装地点
吊具名称
吊物内容
吊装作业人
司索人
监护人
指挥人员
吊物质量（t）及作业级别
（三级40t，二级40t≦m≦100t，一级m100t）
风险辨识
结果
作业实施
时间
自年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准
2
吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业
3
作业人员已按规定佩戴个体防护装备
4
已对起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠
5
已明确各自分工、坚守岗位，统一规定联络信号
6
将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准
7
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，保持安全距离
8
不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点
9
吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施
10
起重机安全装置灵活好用
序号
安全措施
是否涉及
确认人
11
吊装作业人员持有有效的法定资格证书
12
地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
13
起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内
14
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
15
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
16
作业高度和转臂范围内无架空线路
17
在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器
18
露天作业，环境风力满足作业安全要求
19
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
20
其他安全措施
安全交底人
接受交底人
作业指挥意见：
签名：年月日
所在单位意见：
签名：年月日
审核部门意见：
签字：年月日
审批部门意见：
签字：年月日
属地基层单位意见：
签名：年月日
完工验收：
签名：年月日
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