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城镇燃气盲板抽堵安全作业票
编号：
作业申请单位
实施作业
单位
作业类别
□堵盲板
口抽盲板
设备、管道名称
管道参数
盲板参数
实际作业
开始时间
介质
温度
压力
材质
规格
编号
盲板位置图（可另附图）及编号：
编制人：年月日
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压
2
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备
3
火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具
4
火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施
8
同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
9
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
序号
安全措施
是否涉及
确认人
10
作业现场四周已设警戒区
11
其他安全措施
安全交底人
接受交底人
所在单位意见：
签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
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