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城镇燃气高处安全作业票
编号：
作业申请
单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
高处作业级别
□一级（2m—5m（含））
□二级（5m—15m（含））
□三级（15m—30m（含））
□四级（＞30m）
实施作业
单位
监护人
作业人
作业负责人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识
结果
作业实施
时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合作业要求
序号
安全措施
是否涉及
确认人
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
9
作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固
10
采光、夜间作业照明符合作业要求
11
30m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具
12
作业现场四周已设警戒区
13
露天作业，风力满足作业安全要求
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见：
签字：年月日时分
所在单位意见：
签字：年月日时分
审核部门意见：
签字：年月日时分
审批部门意见：
签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
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