重症肺炎和急危重.pptVIP

依然存在的混乱重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下ALI/ARDS的诊断？低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？重症CAP诊断标准（ATS）次要标准03呼吸?30/minPaO2/FiO2250双肺或多叶受累收缩压90mmHg舒张压60mmHg增大?50%02脓毒性休克急性肾衰主要标准01需要机械通气48h内肺部浸润诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症HAP诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重 症HAP标准2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准次要标准意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释X线上肺部浸润影48h内扩大50%高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)周围血白细胞11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压90mmHg舒张压60mmHg肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准中华外科杂志2004;42:1519~1521ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指标分级评分指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)240或未证明ARDS236.5或39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00弥漫性(或片状)1(109/L)4.0或11.01局部浸润2带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分泌物14次/24h吸引0病原菌生长1≥14次/24h吸引1Gram染色见细菌+1脓性分泌物+1CPIS6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（CPIS）增加混乱病理和病理生理（一）肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤 维化期弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。病理和病理生理（二）DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞再生。DAD多见于：ALI/ARDS BOOPAIP(Hamman和Rich最初描述的病例)病理和病理生理（三）导致DAD的炎症机制启动因子（如内毒素、吸入）炎症瀑布激活（CKs网络、凝血－纤溶系统）PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放肺泡壁（内皮和上皮）损伤低氧