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科室质量与安全管理小组

医疗质量管理培训

一、医疗质量的概念

狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；

广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

二、医疗质量的主要内容

医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。

三、医疗质量的内涵

分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：安全、有效、及时、适宜、连贯；后者包括：以人为本、医德医风、服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。

四、三级质量管理

1.概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。

2.基础（结构）质量：指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备。技术：质量评估、学习、培训、考核。物资（设备、药品）：合理购置、保证供应。规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正。时间：重视时间观念，不断提高工作效率。

3.环节（过程）质量：指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。

4.终末质量：是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进

七、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系

成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医教科、护理部、医管科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

八、科室医疗质量控制小组工作职责

1.在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、医嘱、病程记录等），并做好质量检查记录。

3.对执行十八项核心制度情况进行检查。

4.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

5.定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督促落实。

6.定期向院医管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

九、质控员职责

1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评估和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用。

2.临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3.医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，进行质控小结，每年有一次总结。

4.质控员定期向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5.向院医管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

十、临床科室具体质量控制标准

1.严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度18项的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2.科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3.住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应