肺炎临床路径.docVIP

一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10??J13-J15，J18）

（二）诊断依据：

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；

1.????临床表现：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；

2.????发热；

3.????肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；

4.????白细胞数量10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移；

5.????胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可建立临床诊断

（三）治疗方案的选择：

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；

1.????支持、对症治疗；

2.????经验性抗菌治疗；

3.????根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

（四）标准住院日为7-10?天。

（五）进入路径标准：

1.????第一诊断必须符合ICD10社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10??J13-J15，J18）；

2.????当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.????根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，满足入住普通病房治疗标准（见下），无重症肺炎表现者，进入路径。

满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议进入普通病房：

（1）年龄≥65岁。

（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近１年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。

（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min；脉搏≥120次/min；动脉收缩压90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；体温≥40℃或35

（4）存在以下实验室和影像学异常之一：WBC20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L；呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，或PaC0250mmHg；血肌酐(SCr)106μmol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有脓毒血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

（六）入院1天：

所必须的检查项目：

1.????立即送检痰涂片、痰培养和痰找抗酸菌检查；

2.????血常规、尿常规、便常规；

3.????肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、体表血氧饱和度；

4.????胸片、心电图。

根据患者情况进行：血气分析、肺CT、胸水B超探查和定位等。

（七）治疗方案：

评估特定病原体的危险因素，入院尽快（4-8小时内）给予抗菌素。

药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006），选择下列的其中一种方案：

（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；

（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；

（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；

（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类

初始治疗第2-3天检查及评估：

（1）评价初始治疗反应，明显改善或稳定者维持原有治疗，无改善者72小时后再评估；恶化但没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；

（2）有病原学依据时，根据药敏结果和结合临床用药的历史和治疗的反应进行综合评估，调整抗菌药物。

初始治疗第4-5天检查及评估：

（1）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗；

（2）无改善或恶化，没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；根据药敏结果和或结合临床用药经验及治疗反应进行综合评估，调整抗菌药物；

对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧；

合并胸腔积液可抽液治疗。

（八）出院标准

1.症状好转，体温正常超过72小时；

2.生命征平稳，可以接受口服药物治疗；

3.肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。。

（九）有无变异及原因分析：

1.患者有影响本病治疗效果