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卒中患者随访与评估制度

第一章总则

为提高卒中患者的随访质量，确保患者在康复过程中的健康管理，根据国家相关法律法规及医疗行业标准，制定本制度。卒中患者随访与评估是对患者病情变化、康复效果及生活质量进行系统监测的重要环节，旨在为患者提供持续的医疗支持和心理关怀。

第二章适用范围

本制度适用于所有卒中患者的随访与评估工作，包括急性期、恢复期及慢性期患者。涉及的医疗机构包括医院、康复中心及社区卫生服务机构。所有参与卒中患者随访与评估的医务人员均需遵循本制度。

第三章目标

本制度的主要目标包括：

1.建立系统化的卒中患者随访与评估流程，确保患者在不同康复阶段得到及时的医疗干预。

2.通过定期评估患者的健康状况，及时发现并处理潜在的并发症。

3.提高患者的自我管理能力，促进其积极参与康复过程。

4.收集和分析随访数据，为卒中防治工作提供依据。

第四章管理规范

1.随访频率：卒中患者的随访应根据病情分为急性期（出院后1周内）、恢复期（出院后1个月内）及慢性期（出院后3个月及以上）进行。急性期患者应每周随访一次，恢复期患者应每月随访一次，慢性期患者应每季度随访一次。

2.评估内容：随访评估应包括患者的基本信息、病史、生活方式、心理状态、功能状态及并发症等。评估工具可采用标准化问卷、量表及临床检查等方式。

3.责任分工：医务人员应明确各自的职责，主治医生负责患者的整体管理，护士负责随访记录及数据收集，康复师负责功能评估及康复指导。

4.信息记录：随访过程中应详细记录患者的健康状况及评估结果，形成完整的随访档案，确保信息的准确性和可追溯性。

第五章操作流程

1.患者出院后，医务人员应在1周内进行首次随访，评估患者的基本健康状况及康复需求。

2.随访过程中，医务人员应与患者及其家属沟通，了解患者的生活习惯、心理状态及对康复的期望。

3.根据评估结果，制定个性化的康复计划，并向患者及其家属进行详细讲解。

4.定期对患者进行随访，记录每次随访的评估结果，并根据患者的康复进展调整康复计划。

5.在随访结束时，医务人员应对患者进行总结评估，提供后续的健康管理建议。

第六章监督机制

1.监督责任：医院应设立专门的质量管理部门，负责对卒中患者随访与评估工作的监督与管理。

2.数据审核：定期对随访记录进行审核，确保数据的完整性和准确性。

3.反馈机制：建立患者反馈机制，定期收集患者对随访服务的意见和建议，及时改进服务质量。

4.评估报告：每季度对随访工作进行总结，形成评估报告，分析随访数据，提出改进措施。

第七章附则

本制度由医院管理部门负责解释，自颁布之日起实施。根据实际情况，定期对本制度进行修订和完善，以适应不断变化的医疗环境和患者需求。

通过建立完善的卒中患者随访与评估制度，旨在为患者提供更为系统、全面的健康管理服务，促进其康复，提高生活质量。