原创力文档- 1、本文档共2页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
起重机械、场(厂)内专用机动车辆定期、首次、验收检验申请表--第1页
HSQS/QR-58（4）
起重机械、场（厂）内专用机动车辆定期、首次、验收检验申请表
编号:
申请单位名称
（盖章）
见下注①
申请单位通讯
地址□县（□区）□镇（□街道）□路（□村）□号（□自然村）
使用单位名称
见下注②
使用单位地址□县（□区）□镇（□街道）□路（□村）□号（□自然村）
申请单位申请单位申请单位
联系人联系人电话联系人手机
使用单位使用单位安全管使用单位统一
安全管理人员理人员电话社会信用代码
制造单位名称制造、安装许可证编号（型
见下注③式试验证书编号）见下注③
申请检验设备一览表（可附表，附表加盖申请单位公章）
序号设备品种（名称）安装位置（使用场所）使用登记证号见下注④
1
2
3
4
5
6
以上由申请单位填写，注意事项见背页
《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》
检验依据□TSGQ7015-2016《起重机械定期检验规则》
□TSGN0001-2017《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》
□其它：
收费依据收费依据：浙价费[2004]165号、浙政发[2008]66号、浙价费[2011]249号、浙质财发[2008]303号、
浙政办发[2013]109号、浙质财函〔2015〕20号和浙政办发〔2015〕107号等。
申请单位负责人（或代理人）签字：检验单位接收人签字：
（见注意事项8）
年月日年月日
注①：首次检验由产权单位提出申请；定期检验通常由使用单位提出申请。注②：如产权单位和使用单位存
在租赁关系，首次/定期检验申请原则上由产权单位（或按租赁合同/协议的约定）提出，出租单位如为个私
则本申请单加盖承租（使用）单位的公章。注③：申请首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制
造、安装许可证编号，进口起重机械填写型式试验合格证编号。注④：申请首次检验的此栏填写“首次检验”。
起重机械、场(厂)内专用机动车辆定期、首次、验收检验申请表--第1页
起重机械、场(厂)内专用机动车辆定期、首次、验收检验申请表--第2页
HSQS/QR-58（4）
注意事项
1.起重机械、场车使用单位应当在安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请
定期检验。实施首次检验的起重机械、场车，其产权单位应当在使用前向产权单位所在地的检验机构申请首
次检验。
2.申请单位应按照国家特种设备的有关法律、法规、安全技术规范和标准的规定，做好相关的准备工作
文档评论（0）