急性冠脉综合征讲义-经典之作.pptVIP

ACC/AHA抗缺血治疗的建议*I类静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：C）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90％。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：C）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂?-受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：B）频发心肌缺血并?-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和?-受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议*IIa类没有禁忌症并且?-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）IIb类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代?-受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与?-受体阻滞剂合用（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议*III类使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：C）没有?-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：A）治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果硝酸盐类剂量：初始10μg/min，每3-5分钟增加10μg/min，直至出现药物症状或血压下降，常用最大剂量为200μg/min。抗缺血治疗：硝酸甘油是一种内皮细胞依赖的血管扩张剂，能够降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通过扩张容量血管，降低心脏前负荷减少心室壁张力，并能扩张冠状动脉以及促进侧枝循环血流，使冠状动脉血流重新分布到缺血区域。耐受性：任何剂型连续给药24小时后均可出现，尽量采用低剂量和间歇给药方案，需要连续用药的病例，需定时增加滴注速度123456实验室检查*ECG：所有提示存在心绞痛的患者均应记录12导联心电图。≥50%的慢性稳定型心绞痛患者的静息ECG是正常的，但在发作时，可出现异常改变；部分心律失常提示冠脉病变，但缺乏特异性；ST段抬高或降低高度提示心绞痛，并且表明低运动负荷出现缺血，提示预后不良；静息ECG上ST段压低或T波倒置的患者中，胸痛发作时，这些异常的“假正常化”支持CAD的诊断；胸痛时同时出现快速心律失常、房室传导阻滞、束支阻滞支持心绞痛的诊断*CumulativeMortality

(%)02468100306090120150180DaysFromRandomizationT-waveinversionST?ACSSTEMIwith

fibrinolyticsGUSTO,GlobalUseofStrategiesToOpenOccludedArteriesinAcuteCoronarySyndromes;ECG,electrocardiogram;ACS,acutecoronarysyndrome;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction.

SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713.(withpermission)ACS患者基线心电图改变与6个月死亡率的关系ECG运动试验安全性：MI和死亡的发生率≤1/2500平均敏感性为68±16%；特异性为77±17%；女性假阳性率高于男性适应症绝对禁忌症相对禁忌症预测CAD为中度可能的患者包括完全性右束支传导阻滞或ST段压低＜1mm者2天内发生的AMI、伴有症状和血流动力学损害的心律失常、有症状的严重主动脉瓣狭窄、有症状的心衰、急性心肌炎和心包炎、主动脉夹层左主干狭窄、电解质紊乱、血压＞200/110mmHg、流出道梗阻、快慢速心律失常、精神障碍或运动能力受损、高度房室传导阻滞、不稳定心绞痛运动试验对CAS的预后评价Duke平板评分Duke分值=运动时间（分钟）-（5X运动中或之后ST段下移的mm数）-（4X心绞痛指数）心绞痛指数：0运动中无心绞痛发作；1运动中有心绞痛发作；2心绞痛导致实验停止组别（分值）总百分数