护理个案范本.pdf

护护理理个个案案范范本本

护理个案

学⽣姓名

班级

学号

实习医院

科室

个案名称腮腺肿瘤

指导⽼师

⼝腔系

Ⅰ护理估单

⼀、⼀般资料

姓名性别年龄科室病室床号住院号

民族籍贯宗教婚姻职业⽂化程度

⼊院⽇期时间通知医⽣时间⼊院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间

⼊院⽅式步⾏从何处⼊院门诊

⼆、护理病史

病史简述

【主诉】

发现右侧⽿垂肿物4年余，近1⽉增⼤

【现病史】

4年前发现右⽿垂前直径包快，⽆痛，渐长，未作特殊处理，2012年11⽉以来包快⽣长迅速，局部⽪肤红肿，即到我院就诊，

抗炎治疗，⽪肤红肿消退，肿物仍存，CT提⽰：右腮腺占位，即收⼊院治疗。

【既往史】

平素健康状态：⼀般

曾患疾病：胆囊炎

传染病史：否认

疫⽔接触：否认

⼿术外伤史：⼦宫全切

重要药物应⽤史：否认

过敏史：否认

输⾎史：否认

【个⼈史】

出⽣地：上海

曾居住于/长期居住⽣活在：上海

从事何种⼯作：⽆业

嗜烟：⽆

嗜酒：⽆

冶游史：⽆

【婚育史】

已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：⽆

⽣育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：⽆【⽉经史】

已闭经

【家族史】

⽗：已故母：健在

家族同样疾病史：⽆遗传病史：⽆

⼦⼥及其他：育有1⼦，体健

三、护理估

⽣活情况及⾃理程度

饮⾷营养：

⽛齿：正常

⼝腔黏膜：完整

营养状况：良好

嗜好：⽆

排泄情况：

⼤便：正常

⼩便：正常

肢体：正常

活动⽅式：卧床

⾃理：全部

活动：正常

体位：⾃主

睡眠/舒适：正常

个⼈/家庭：对疾病的认识：部分认识

态度：重视

⼼理社会：焦虑

就业状态：⽆业

住院顾虑：⽆

四、护理体检

⽣命体征：T：36.℃P：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg

意识：清醒

定向⼒：准确

语⾔表达：正常

视⼒：正常

听⼒：正常

呼吸：正常

⽪肤：完整性：完整

颜⾊：正常

其他：⽆

脱⽔：⽆

胃肠道症状：⽆特殊

腹部：软

引流管：⽆

造瘘⼝：⽆

肛周：⽆异常

五、专科检查

双侧颜⾯部⽋对称右侧⽿垂下稍丰满。双侧颞下颌关节⽆明显疼痛及弹响，开⼝度正常，开⼝型向下，右⽿垂下⽪肤隆起，触

及⼀*包块，椭圆形，表⾯结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，⼝内⼝腔卫⽣差，⽛列不齐，12、14、

15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管⼝未见明显异常，双侧颌下可触及直径⼩于淋巴结，活动度好，

双侧颈部未触及明显肿⼤淋巴结。

六、辅助检查

MRI:右侧腮腺上极区见⼀直径的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内信号不均匀，T1W1呈周围等信号，中间混

杂⾼信号；T2W1及压脂后呈混杂⾼信号，周边见低信号：增强后，病灶周边呈明显强化。双侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见

多发直径⼩于的淋巴结影。放射学诊断：右腮腺上极囊实性占位

七、初步诊断

右侧腮腺区肿物，混合瘤

⼋、本次住院要求：

1、希望可以根治此病。

2、希望对本病有⼀定了解，防⽌复发可能。

3、希望知道如何预防此类疾病。

九、对疾病认识情况（⼼理特征）

患者较忧虑，由于对疾病不认识，担⼼疾病是否能治愈及其严重程度，术后是否会影响⽇后的正常⽣活（如进⾷、吃饭等）。

⼗、术前观察要点：

1.⼼理变化：由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强⼼理护理

2.⽪肤观察：⼿术区的⽪肤清洁，备⽪

3.做好药物过敏试验，各类检查（⾎常规CT等）

4.备⾎：以备⼿术时出⾎过多时使⽤

5.术前注意保温，以防感冒

6.术前需情绪稳定，以防⾎压过⾼，影响⼿术

术后观察要点：

1.卧位：全⿇患者未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏⼀侧，⼝⾓置弯盘，使⼝腔分泌物

或呕吐物易于流出，防⽌分泌物吸⼊⽓管或污染伤⼝，引起患者窒息或吸⼊性肺炎。；

局⿇术后给予半卧位，以利于减轻头部充⾎、局部肿胀，有利于伤⼝分泌物、积⾎、积液的引流

2.⽣命体征：术后严密观察患者⽣命体征，术后⽴即测体温与⾎压情况，1⼩时监测⾎压、

脉搏、呼吸、氧饱和等，如有⾎压过⾼遵医嘱给予降压药，氧饱和过低遵医嘱给予吸氧，体温过⾼给予物理降温等措施。

3.伤⼝观察：注意伤⼝的出⾎，渗⾎情况，术后注意观察伤⼝敷料渗⾎性质及量，保持伤

⼝及周围⽪肤的清洁，做好记录，观察局部肿胀情况，质地软硬，如果肿胀明显并且质硬，通知医⽣察看是否⾎肿。⿇醉清醒

后取半卧位有利于减轻⽔肿，保证伤⼝敷料包扎的正确与松紧适度，以免影响恢复的速度，随时观察患者⾯部⾎供及循环是否

正常。4.伤⼝疼痛的护理：因⼿